护士及其工作环境如何影响病人对护理质量的体验:一项定性研究

背景

医疗保健组织监测病人的经历，以评估和提高护理质量。因为护士要花很多时间和病人在一起，所以他们对病人的经历有很大的影响。为了提高患者对护理质量的体验，护士需要了解护理工作环境中的哪些因素会产生影响。这项研究的主要焦点是了解荷兰护士对他们的工作和工作环境如何促进积极的患者体验的看法。

方法

采用描述性定性研究设计来收集数据。进行了4个焦点小组，每个小组由6或7名精神健康护理、医院护理、家庭护理和养老院护理方面的注册护士组成。通过有目的抽样共招募26名护士。采访被录音、转录并进行专题分析。

结果

护士们提到了他们认为可以改善病人对护理质量的体验的基本要素:临床合格的护士、协作的工作关系、自主的护理实践、充足的人员配备、对护理实践的控制、管理支持和以病人为中心的文化。他们还提到若干抑制因素，例如成本效益政策和外部问责的透明度目标。护士感到提高工作效率的压力，并报告了很高的行政工作量。他们指出，这些因素不会改善患者对护理质量的体验。

结论

根据参与者的说法，各种各样的因素影响着患者对护理质量的体验。他们相信，将这些元素融入到日常护理实践中会带来更积极的患者体验。然而，护士在医疗保健环境中工作，他们必须协调成本效率和问责制，以提供基于患者需求和偏好的护理，他们经历了这两种方法之间的冲突。护士必须在自己的实践中获得自主权，以改善病人的体验。

在世界各地的国家，正在监测患者的经历，以便获得关于保健服务的提供和质量的信息[1］．患者体验可定义为对护理过程中实际发生的情况的反映，因此可提供有关医护人员绩效的信息[2];它指提供护理的过程[3.］．在美国[4和许多欧洲国家[5]，评估病人的经验是系统调查计划的一部分。在荷兰，政府实施了一个比较医疗保健质量的国家业绩框架。该框架包含一组质量指标，其中包括患者经验。以消费者质素指数为衡量标准[6］．

评估患者对护理质量的体验不仅提供了有关实际体验的信息，还揭示了患者认为哪些质量方面最重要[7］．已经进行了许多研究，以分析患者认为在医疗保健中什么是必要的[8- - - - - -10］．例如，欧洲皮克研究所的一项研究[11]揭示了质量的八个方面:

1. 1.

   参与决策和尊重偏好

2. 2.

   清晰易懂的信息和自我护理支持

3. 3.

   情感支持，同理心和尊重

4. 4.

   快速获得可靠的健康建议

5. 5.

   有效的治疗

6. 6.

   关注身体和环境需求

7. 7.

   家庭和照顾者的参与和支持

8. 8.

   护理的连续性和平稳过渡

质量方面主要反映在用于监测患者体验的问卷中，如CQI [12]或医疗保健供应商及系统的消费者评估(CAHPS) [4］．询问病人接受治疗的哪些方面是重要的，以及他们的实际经历[13］．

患者经历已被确定为评估和改善护理质量的指标[3.，14］．当医疗保健组织评估患者体验时，专业人员可以使用结果来提高内部质量。专业人员利用患者的经验和偏好来调整他们自己的实践，并使他们对患者结果的贡献可见[15］．

因为护士要花很多时间和病人在一起[16，它们会影响病人的护理体验[17］．研究表明，护理工作环境是一个决定性因素。似乎当病人有积极的护理体验时，护士也会体验到良好健康的工作环境[18- - - - - -20.］．健康的工作环境可定义为护士既能实现组织的目标，又能从工作中获得个人满足感的工作环境[21］．健康的工作环境培养了一种挑战护士运用其专业知识、技能和临床知识的氛围。此外，鼓励在这种环境下工作的护士为病人提供优质护理[21］．克莱默和施马伦伯格的研究表明，有几个方面与工作环境有关。22］．研究人员使用根植理论确定了八个“磁性的要素”，它们定义了护理工作环境并影响护理质量。从护士的角度来看，在工作环境中，为提供优质护理服务，以下八项“要素”是至关重要的[22]:

• 临床护士主管

• 充足的人员

• 良好的nurse-physician关系

• 自治的护理实践

• 护士经理支持

• 护理实践的控制

• 对教育的支持

• 重视关心病人的文化

护理工作环境与患者护理质量体验的关系

美国护士资格认证中心(ANCC)在20世纪90年代初启动了磁铁识别项目。该计划建立在1983年麦克卢尔等人进行的研究基础上。[23］．它的重点是通过为护士创造良好和健康的工作环境来改善患者护理、患者安全和患者体验。研究表明，病人在健康工作环境中的体验明显更好[24- - - - - -26］．

Kutney-Lee等人在430家医院进行了横断面研究，调查了护理工作环境和患者体验之间的关系。[18］．研究人员使用了来自全国CAHPS调查的患者体验数据。护理工作环境采用PES-NWI工具进行测量，其中包括护理领导能力和护医关系两项。研究使用了20984名护士的数据。护理工作环境与CAHPS的所有10项指标均有显著关系，说明工作环境质量对患者的护理质量体验有影响。

这一发现与McHugh等人的横断面研究相一致。[19]，共有428家医院和95,499名注册护士参与。研究人员使用了PES-NWI和CAHPS的数据。他们得出的结论是，护士对工作环境的不满与患者体验质量的显著降低有关。

在RN4Cast项目中[20.在一项横断面调查中，欧洲和美国的61,168名医院护士和131,000多名患者接受了调查。这项大型研究的目的是确定护理工作环境是否影响病人的护理。采用pe - nwi量表衡量护士对工作环境的感知。患者的总体满意度通过全国CAHPS调查进行衡量。护士的认知与病人的认知一致，表明病人和护士在工作环境更好的医院有更积极的体验。

尽管护理工作环境与患者对护理质量的体验之间存在关系，但从荷兰护士的角度来看，这种关系是如何形成和表征的，以及日常实践中的哪些方面影响了患者的体验，尚不清楚。这些方面是否与“磁力的本质”有关?对于潜在的机制以及这些如何导致更好的患者体验，我们知之甚少。2006年，荷兰政府开始转向负责任的消费者选择和护理服务竞争的医疗保健模式[27］．由于这种创业方法，医疗机构将其政策转变为具有成本效益和生产性的护理系统(例如缩短每位病人的住院时间)[28］．此外，今天的患者往往患有多种疾病或疾病，这导致护理的复杂性和护理工作量增加。护理病人的工作日益复杂，需要训练有素的护士，有能力创造安全和以病人为中心的环境[29］．2011年，荷兰卫生服务研究所进行了一项文献研究，调查了比利时、德国、英国、美国和加拿大护士的角色和职位，发现这五个国家在教育水平和护理工作概况或工作描述方面存在差异[30.］．

鉴于荷兰护士所面临的环境和变化，研究和理解他们的工作和工作环境如何促进积极的患者体验是重要和相关的。

研究的目的

本研究旨在从护士的角度了解护理工作环境与积极患者体验之间的关系。

研究问题

中心研究问题是:根据护士，他们的工作和工作环境的哪些因素影响病人的护理质量体验?

潜在的:

• 这些元素和磁力的八大要素有关吗?

• 这些因素带来更好的患者体验的机制是什么?

研究设计

现象学方法被应用于探索知之甚少的领域或获得对特定领域的理解。现象学是研究人们的主观经验、感受和行为的学科。31，32］．

样本大小，组成和数据收集

为了更深入地了解护理工作环境对患者体验的影响，我们开展了四个焦点小组。目的是引出护士的想法、想法和看法[31关于病人的体验以及护士如何改善这些体验。我们通过有目的的抽样来招募参与者，采用以下标准:

• 参加者必须受雇为注册护士或注册护理员。

• 参加者必须有两年以上的护士工作经验。

• 参与者必须从事精神卫生保健、医院护理、家庭护理或疗养院护理工作。

护士在不同的环境中都很活跃，每个环境都有其特定的动态。通过深入了解他们的观点，我们能够比较可能不同的观点。此外，我们还获得了整个医疗系统的总体视图。

我们招募的组织正在参与一个荷兰项目，名为“卓越护理”。该课程以磁力学的八个基本要素为基础，专注于创造一个充满活力、鼓舞人心和创新的护理工作环境，以提高护理质量。我们要求每个组织的项目主任为焦点小组招募护士。共有26名注册护士参与。每个焦点组分别由6或7名从事精神健康护理、医院护理、家庭护理和养老院护理的注册护士组成。护士们描述了他们对自己专业领域的看法和看法。

每个焦点小组讨论由两名研究人员领导。一名研究人员负责采访，另一名负责观察并监督整个过程。在每个焦点小组结束后，研究人员对这个过程进行了评估和批判性反思，以检查会议的质量。这种研究者三角测量允许解剖可能不同的视角。

研究人员使用了一份预先设定了主题的访谈指南1、主题列表)。问题的顺序取决于小组的进程和举报人的反应。

每个焦点小组持续两个小时。研究人员解释了程序，并介绍了辩论的主题。当被调查者在讨论某些话题时，研究人员采用了一种非指导性的方法，因为群体的动态和被研究的不同视角。当某些观点两极分化时，研究人员通过引入一个新的问题或话题来刺激讨论。所有的对话都被数字记录，然后转录，以提高可转移性。

道德的考虑

这是一项在合格受试者中进行的定性研究，没有任何干预。它不涉及任何形式的对参与者完整性的侵犯，在这种情况下，在荷兰不需要伦理委员会的批准(根据《涉及人体受试者的医学研究法案》;见ccmo-online.nl)。所有受访者都收到了关于研究目的和内容的书面和口头信息。参与研究是自愿的。数据以匿名的方式进行分析，结果无法追踪到单个参与者。

数据分析

转录的数据进行了公开编码和分类。通过对分类的组织和结构，提取了几个主题。在分析过程中，不断比较访谈片段。这些逐字转录的访谈被复查了几次，以检查是否有一些元素可能被忽略了。向与会者提出了最后的分析，并请他们对内容提出评论。这个成员检查有助于确定我们是否充分理解和解释了数据。在研究小组内讨论分析程序和结果，以提高分析质量。采用MaxQDA软件支持编码排序分析。

样本由26名注册护士组成(6名男护士和20名女护士)。每个焦点组参与者的平均年龄和平均护理经验长度不同，如表所示2在下面。

参与者制定了几个促进因素，他们认为这些因素对改善患者对护理质量的体验至关重要。他们还提到诸如成本效益、透明度和责任目标等抑制因素。这些因素阻碍了他们改善患者体验3.）.

促进因素和抑制因素分别阐述如下。

临床护士主管

与会者指出，护士必须具备一定的能力，即社交技能、专业知识和经验，以及优先次序的设定，才能以专业的方式行事。

社会技能

参与者表示，社交技能是建立信任护理关系的重要能力。他们指出，正确的行为和态度、镇静、为病人腾出时间、倾听和有同理心是基本的护理能力。据参与者表示，这些社交技能向患者传达了一种承诺感，并在满足患者期望方面发挥了重要作用。

护士必须有能力与病人建立和维持良好的关系。对病人来说，护理就是要被听到和看到。知道你在安全的人手里。你消除了他们的恐惧和不确定性。你给病人信心和希望作为回报。你为他们提供了多种选择。一个依赖的人，不知道会发生什么，更多疑和焦虑。(受访者21，医院焦点小组)

专业知识和经验

与会者提到与专业知识有关的三个关键方面，即知识、技术技能和沟通能力。根据参与者的说法，第一个关键方面意味着护士必须具有与护理专业相关的实质性知识。他们指出，护士应该保持和遵循现有的发展和新的见解。据参与者说，护士必须不断投入护理知识和教育。在他们看来，护士应该提供最先进的干预措施或活动，符合商定的护理政策。

作为与专业知识有关的第二个关键方面，与会者指出，护士必须具备技术技能，才能提供有效和安全的护理。

与会者提到的第三个方面是护士必须具有沟通能力。与会者表示，护士往往是处于弱势地位的患者的代言人。他们表示，护士很容易找到，可以充当病人和其他职业之间的纽带。根据参与者的说法，护士可以代表病人的利益或需求使用正确的实质性论点。与会者提到，这种专业知识对患者很重要，因为它关系到护理质量。

如果你能回答一个与护理有关的问题，就能给病人带来一定的安心。这表明:她知道自己在说什么。我注意到，当我与患者分享知识，向他们提供他们当时还不知道的信息时，他们真的很感激。只有这样，患者才能对自己的治疗做出决定。(受访者15，养老院焦点小组)

除了实质性专业知识外，与会者表示，护理经验也有影响。据他们说，初级护士的经验太少，无法创造性地应对有时复杂的护理情况。然而，根据参与者的说法，初级和高级护士可以相互学习:他们应该作为一个团队工作，共同追求他们的共同目标。在他们看来，经验是通过实践获得的。根据参与者的说法，这可以被定义为“专业知识”。

当你怀疑某人想自杀时，你需要知道这有多严重。这只是“我感觉不舒服”的一种哭泣，还是这些想法很严肃?病人已经有计划了吗?病人是想死还是一时冲动?从这个意义上说，你需要非常仔细地思考这些信号。你只能从实践中学习。(受访者1，精神卫生保健焦点小组)

优先级设置

正如参与者所述，在患者的日常护理过程中，各种活动可以同时进行。他们认为，护士应该评估需要什么护理，然后灵活地协调不同的行动。在参与者看来，优先次序是关于护理的组织。病人需要有临床经验的护士来协调护理。护士们必须决定做出什么选择，什么是紧急的，什么是重要的。这些选择会影响患者的体验。

分清轻重缓急非常重要。这意味着你必须协调日常护理，并决定哪些活动优先。病人有时不得不等待救援。如果你心情匆忙，你会把这种感觉传递给病人。立即显示。躁动影响了其他病人。(受访者18，养老院焦点小组)

参与者表示，患者有时需要等待才能得到照顾，或者护士不能立即回答问题或处理问题。据参与者说，病人并不总是能得到正确和需要的护理，特别是当护士的工作量很高的时候。

协作的工作关系

根据与会者的说法，与专业人士(包括在自己的领域内的专业人士)发展和保持合作的工作关系是很重要的。在参与者看来，当所有相关专业人员以一种互补的方式互动和运作，并在知识和专业知识的基础上相互尊重时，协作工作关系就存在了。与会者指出，所有专业人员都需要在自己的专业知识基础上讨论和影响患者护理。与会者认为，当思想和思想得到交流时，问题会更快地解决。在他们看来，这是关于分享信息和交流。正如与会者所述，需要相互沟通和协调，以便提供不冲突的信息，并提供统一的护理或治疗。根据参与者的说法，这产生了对患者的镇定和清晰。

参与者认为，合作和沟通影响患者如何体验护理的质量和有效性。

我们有一个强迫症患者。我们就如何接近和处理这个病人达成了协议。我们需要不断地与彼此沟通，医生，心理学家，护士。清晰的沟通非常重要，我有时会错过这一点。当你有良好的人际关系时，就更容易回顾和讨论所实施的治疗。这不仅会增加你的知识，也有助于与患者及其家人的沟通。更容易解释为什么要采用这种特定的治疗方法。(受访者5，精神卫生保健焦点小组)

自治的护理实践

所有四个焦点小组的参与者都表示，他们负责的实践范围影响患者的体验。根据他们的说法，实习范围意味着护士可以控制自己与病人护理相关的工作，并可以根据临床判断对病人的结果做出独立的决定。因此，与会者认为，只要监测与患者护理直接相关，就有必要监测和衡量结果。然而，参与者表示，他们不了解从评估中获得的护理结果。

我们参加一年一度的全国流行病学调查。我们得填很多表格。这是一种行政负担，需要大量的时间——我们不能把时间花在病人的护理上。我们有一堆文件，对病人进行筛选和登记。这对医疗质量没有帮助，因为我们从来没有得到任何反馈。一次测量能告诉我们什么?它不能告诉我们我们做得好不好。我不相信。(受访者12，家庭护理焦点小组)

根据参与者的说法，目前还没有一项政策可以根据评估得出的信息来改善患者的体验。参与者不能说明所采取的干预措施是否真的能带来预期的护理结果，包括患者的体验。与会者认为他们没有足够的自主权来影响这一进程。

充足的人员

与会者指出，可用护士的数量影响病人对护理质量的体验。虽然他们不能指出他们认为足够的数量，但他们认为足够的护士配备水平与团队组成或人员混合有关。例如，参与者指出注册护士与学生护士的比例，或一个团队中不同护士资格级别的数量。与会者指出，一些任务和任务已转移给资历较低的护士，以便尽可能有效地工作和提高生产力。因此，嘉宾认为总体而言，护理工作正逐渐向以任务为中心的护理发展，在护理工作中采用不同的工作方法。他们认为，这影响了患者对护理质量和效果的体验。

护士在一定的理论框架内提供护理，旨在提高病人的自力更生和自我管理能力。护士助理更注重实际，在他们不应该的时候接管病人的护理工作。这两种工作方式让病人感到困惑。我们会想‘为什么病人会感到如此紧张?之后我们注意到两种相互矛盾的工作方式。(受访者3，精神卫生保健焦点小组)

正如与会者所述，足够的护士配备水平决定了患者的愿望和需求是否得到满足。据参与者表示，护理人员配置不足对患者体验有直接的负面影响。

我在一个小组里独自工作。例如，当我和一个病人在浴室时，其他的病人是单独的。所以我必须睁大眼睛，竖起耳朵，对发生的事情做出反应。这并不总是容易的。我总是在想:我必须检查一下是否一切都好。因为我要对其他病人负责。我总是让浴室的门半开着，这样我就能看到和听到客厅里发生了什么。我对病人的照顾太仓促了。我的病人明显有这种感觉。(受访者17，养老院焦点小组)

护理实践的控制

参与者表示，对护理实践的控制意味着护士参与护理政策或护理问题。在他们看来，护士并不总是负责任的，不能总是对护理问题做出自己的决定。受访者认为这影响护理质素。

在过去，我总是制定自己的时间表。现在我们有计划人员，他们没有任何护理经验。有效的规划比以病人为中心的规划更重要。它是否适合病人并不重要。如果病人更适合计划的路线，就应该将其安排在稍后。(受访者9，家庭护理焦点小组)

与会者表示，如果护士更多地参与护理政策的制定，这将对病人护理产生积极影响。根据他们的说法，他们将能够反思和讨论与病人护理质量有关的护理问题，这将提高护理质量。

管理支持

与会者表示，作为一个管理者，应该注意团队精神和团结。在他们看来，一个管理者必须能够处理冲突，同时也必须是可见的和可接近的。与会者表示，他们认为经理应询问护士的意见;因此，在他们看来，定期联系是重要的。

根据参与者的说法，一名管理者必须能够创造适当的条件，并具有确保护理连续性的后勤能力。在他们看来，这意味着安排足够的人员、接替人员和继任计划。

与会者发现，管理人员会严格审查人员的部署。据他们说，护理人员的构成已经趋向于一种模式，即高学历护士被低学历护士取代。他们指出，管理受制于一个以控制成本为主导的系统。因此，在他们看来，护士可能希望为病人提供特定形式的护理，而管理部门则基于预算考虑将护理时间限制在最大分钟数。根据参与者的说法，护士在制定符合患者期望的护理方案时，经常会与管理层产生紧张关系。

我们想提供一定的医疗服务，但这是以牺牲其他东西为代价的。如果我们做了一件事，就不能做另一件事。例如，我们计划30分钟的病人护理时间。当一个病人想要出去散步时，他将花费10分钟的时间。所以我们必须和病人或他的家人协商。当然，这导致了许多误解。我理解这种感觉。(受访者13，养老院焦点小组)

病人护理

根据参与者的说法，护士的重点是提供以病人为中心的护理。他们将其定义为以患者的需求和偏好为重点的护理，旨在提高患者的自我管理，并鼓励改善健康和康复。

正如与会者所说，护士是病人的第一个接触者。在参与者看来，他们通常每周7天24小时与患者在一起(除了家庭护理)，并收集了大量关于患者的信息。他们认为，与患者的直接接触对于建立和维持信任关系至关重要。参与者认为，当患者感到被倾听和理解，认为自己在安全的人手中，知道他们的护理问题已经被注意到时，就实现了高质量的护理。根据参与者的说法，这带来了积极的患者体验。

我们倾听病人的声音，和他交谈。我们沉浸在他的背景中。重要的是，他如何处理护理问题。基于这些知识，我们为患者提供了一些选择，以便他可以决定如何解决他的护理问题。(受访者8，家庭护理焦点小组)

抑制因子

与会者谈到了两个阻碍他们改善患者体验的抑制因素:成本效益和透明度和问责制目标。

成本效益

与会者表示，组织政策的重点是高效和有效地调配人员和资源。他们提到将任务转移给不太合格的护士，以便尽可能高效地工作并实现更高的生产力。在他们看来，护理越来越标准化。与此同时，他们指出，护理变得越来越复杂。根据他们的说法，患者通常年龄较大，并有多种与年龄相关的共病。参与者的工作量和工作压力都在增加。

近年来，患者周转率有所增加。这意味着病人可以更快出院。他们一恢复，就会被送回家。然而，患者有时也有慢性疾病。我有时认为(这么快就把这些病人送回家)是不负责任的。由于工作压力大，病人得到的关注较少。(受访者22，医院焦点小组)

透明度和问责制目标

与会者报告说，由于护理质量和费用的原因，行政工作量增加了。

所以许多形式。输入数据意味着双倍的管理工作负载。我们使用不同的程序。我们首先要在x程序中注册，然后我们要在另一个程序中注册我们的测量结果并输入各种代码。登录和注销。政府和健康保险公司需要登记和编码。它并不总是与病人有关，也不告诉我们病人的健康状况。(受访者23，医院焦点小组)

据与会者说，行政工作量失衡。他们说，这意味着监测和登记的目的不是改善护理，而是服务于一个外部问责目标，向健康保险公司和政府提供信息。

与会者说，他们几乎没有改变这一政策的自主权。根据他们的说法，监测护理结果应该帮助护士提高自己的实践。对他们来说，这意味着护士可以反思和讨论与病人护理质量相关的护理问题，包括病人经验的结果。

我们采访了26名在荷兰不同医疗机构工作的护士，以确定他们对自己的工作和工作环境如何促进积极的患者体验的看法。采用开放的方法，我们深入了解了他们的看法，并记下了他们所说的话。与会者指出，要提供优质的护理服务，必须具备多元化的要素。当这些因素被纳入日常护理实践时，参与者期望它会带来更积极的护理体验。这些要素包括:临床合格的护士、协作关系、自主护理实践、充足的人员配备、对护理实践的控制、管理支持和以患者为中心的护理。

其中一个子问题是，所识别的元素是否与克莱默和施马伦伯格定义的磁力八要素有关[22］．我们发现它们是。在我们看来，磁性“护士-医生关系”的本质并不完全适用于现代医疗体系。尽管医生在所有环境中都有代表，但其他专业人员，如心理学家、社会工作者或物理治疗师，也是医疗团队的一部分。与会者指出，良好的关系必须建立在不仅与医生，而且与所有相关保健工作者的合作和明确沟通的基础上。与会者指出，患者福祉必须是所有相关专业人员的共同目标，沟通和合作必须支持这一共同目标。因此，我们将“护士-医生关系”替换为“协作工作关系”。

护理环境中的竞争政策

另一个子问题是关于这些因素如何导致更好的患者体验的机制。通过分析数据，很明显护士在一个复杂的医疗环境中工作。这些不同的观点控制着护士从事其职业的方式。我们注意到，护士面临的组织政策集中在成本效率，透明度和问责制的目标。据参与者说，这导致了一个更有效的护理系统。很明显，护士在以病人为中心的护理系统中蓬勃发展。这样的系统支持个体患者做出决定并参与自己的治疗。这意味着机构应促进一种文化，让护士能专业地为病人提供优质护理服务[33］．

每一种观点本身都是站得住脚的，但综合起来，它们彼此矛盾。护士的工作环境几乎是自相矛盾的:他们必须在一个标准化和高效的护理系统中提供以病人为中心的护理。

在荷兰，医疗保险公司、政府和医疗保健提供者有责任提供高质量的医疗服务。然而，这些政党有不同的焦点。每年，医疗保险公司都会与医疗保健提供者就提供何种医疗服务达成协议。这些协议的定义载于医疗保健采购合同[28］．合法居住在荷兰的个人有义务购买个人健康保险[27］．为了做出经过深思熟虑的选择，个人需要了解卫生保健工作者提供的护理质量。因此，医疗保健保险公司受到问责制目标的驱动，因为它们需要确定医疗保健组织或专业人员是否达到医疗保健采购合同中商定的最低绩效标准[34］．政府是确保医疗保健系统正常运作的监管机构，因此对透明度过程负责[35］．在荷兰，在政府的监督下实施了比较医疗保健质量的国家绩效框架[36］．该框架载有一套质量指标和相关措施，包括病人的经验[6，37］．医疗保健保险公司和政府为外部问责目标收集数据[38］．保健提供者和专业人员本身也要对保健质量负责。他们的目标更多地是由内部驱动的，即提高护理质量，并让人们看到他们对患者结果的贡献[39，40］．然而，我们的研究表明，护士没有收到关于他们的分数的反馈，他们没有意识到他们可以——甚至应该——使用这些数据来监测和提高他们的工作质量。

可以说，具有成本效益的政策和透明度的主导地位决定了护士从事其职业的方式，这影响了病人的护理体验。Ancarani [41显示患者满意度与管理控制病房在生产压力下呈负相关。开放、协作、创新的病房和病房注重福利和护士的参与，提供监督支持和培训与患者满意度呈正相关。这证实了护士工作的环境影响病人对护理质量的体验。这与我们的研究结果相一致，其中与会者指出，注重成本效益和透明度的政策的主导地位导致生产压力更大和行政工作量更高。与会者认为，他们没有足够的自主权来影响这项政策。

强大的护理实践

要将已确定的要素纳入护理实践，需要将成本效益、透明度和以病人为中心的护理政策联系起来。例如，结果的登记和监测不仅应用于根据透明度目标量化取得的成就，还应用于整体护理质量的提高。护士应该能够决定哪些问题对改善病人护理是重要的。

连接不同的政策需要护士和护理管理双方的参与和承诺。护士需要接受挑战，塑造自己的环境，创造强有力的护理实践[42]，这将带来更积极的病人体验[43］．

本研究的局限性

我们进行了四个焦点小组，每个小组都有来自精神健康护理、医院护理、家庭护理和养老院护理的护士。虽然我们对护士的视角有了更广泛的了解，但每个部门都有其特定的动态和背景。因此，每个部门一个焦点小组可能是不够的。然而，由于新的信息没有出现，并且在焦点小组中出现了类似的主题，我们达到了数据饱和。

这项研究仅限于护士，但为了充分理解这种关系的细微差别，分析病人的观点可能会很有趣。

从这项研究中获得的知识导致更好地理解护士如何看待他们在获得积极的患者体验中的角色。在受访护士看来，病人对护理质量的体验有以下几个要素:临床合格的护士、协作的工作关系、自主的护理实践、充足的人员配备、对护理实践的控制、管理支持和以病人为中心的文化。这些元素对应着磁力的八个要素。如果将这些因素融入到护理实践中，很可能会使患者获得更积极的护理体验。

这项研究揭示了护士发现的几个抑制因素，当涉及到提高患者的护理质量体验。目前的护理政策非常注重成本效益和外部问责的透明度，这造成了很高的行政工作量和提高生产力的压力。然而，尽管所有的注册都是为了外部问责，但参与的护士表示，他们没有监测护理结果以改进自己的实践。他们觉得自己没有足够的自主权来影响这一点。他们认为反思和讨论与病人护理质量相关的护理问题，包括病人的经历是很重要的。

建议

建议进行进一步研究，以检查健康工作环境的要素是否与荷兰医疗保健环境中的患者体验在统计上相关。在荷兰，患者体验是用消费者质量指数(CQI)来衡量的[6］．

护士对工作环境的感知采用磁力工具II (EOMII)问卷调查[44］．CQI与EOMII之间的统计关系有待进一步研究。

﹐分布:

美国护士资格认证中心

PES-NWI:

实践环境量表的护理工作指标

EOMII:

磁力工具的基本原理2

CQI:

消费者质量指数

CAHPS:

对医疗保健提供者和系统的消费者评估。

作者要感谢所有参与焦点小组的护士。我们还要感谢方案主任，他们帮助招募了参加者，并提供了一间面谈室，为面谈提供了便利。这篇论文代表的是没有得到拨款资助的独立研究。

作者和联系

1. 荷兰护士协会，邮政信箱8212,3503，乌得勒支，荷兰

   Renate AMM kift & Brigitte BJM de Brouwer

2. 1/荷兰卫生服务研究所NIVEL，邮政信箱1568,3500,BN，荷兰乌得勒支

   安L弗朗基

3. 2/ EMGO+/VU医疗中心，Van der Boechorststraat 7, 1081, BT，荷兰阿姆斯特丹

   安L弗朗基

4. 特兰佐，蒂尔堡大学，荷兰蒂尔堡LE邮箱90153,5000，特兰佐，从病人的角度看医疗保健透明度教授

   戴安娜MJ Delnoij

相应的作者

对应到雷一个mm Kieft．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

RK参与了研究的设计，进行了焦点小组和分析，并起草了手稿。BdB参与了数据收集(两个焦点小组)并修改了手稿。DD参与制定研究问题，设计研究，收集和分析数据(两个焦点小组)，并帮助起草手稿。ALF参与了研究的设计，并帮助起草了手稿。所有作者阅读并批准了最终稿件。

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