安全态度问卷:心理测量特性、基准数据和新兴研究

背景

人们对衡量医疗保健提供者对与患者安全(通常称为安全气候或安全文化)相关问题的态度有广泛的兴趣。在这里，我们报告心理测量特性，建立基准数据，并讨论新兴领域的研究与得克萨斯大学的安全态度问卷。

方法

对三个国家(美国、英国、新西兰)203个临床领域(包括重症监护室、手术室、住院环境和流动诊所)的卫生保健提供者(n = 10,843)进行了六项横断面调查。多水平因素分析得出的结果在临床区域水平和被访者嵌套在临床区域水平。我们报告量表的信度、下限/上限效应、项目因素负荷、因素间相关性，以及同意每个项目和量表的受访者百分比。

结果

六因素模型的提供者态度符合数据在临床地区和被访者嵌套在临床地区水平。这些因素包括:团队合作氛围、安全氛围、管理观念、工作满意度、工作条件和压力认知。量表信度为0.9。提供者的态度在组织内部和组织之间都有很大差异。结果被提出，以允许基准之间的组织和新兴的研究被讨论。

结论

安全态度问卷显示出良好的心理测量特性。医疗保健组织可以使用该调查来衡量护理人员对6个患者安全相关领域的态度，将自己与其他组织进行比较，提出改善安全态度的干预措施，并衡量这些干预措施的有效性。

专家认为，hhhealthcare的质量和安全必须在系统框架和发生错误和不良事件的环境因素中进行调查。［1- - - - - -8Vincent和同事们描述了几个影响临床实践的因素:组织因素，如安全气候和士气;工作环境因素，如人员配备水平和管理支持;团队因素，如团队合作和监督;员工因素，如过度自信和过度自信。［8］

医疗保健提供者对这些及相关因素的态度是组织安全文化的一个组成部分。有影响力的组织，如英国国家卫生服务、卫生保健组织认证联合委员会、卫生保健研究和质量机构和美国国家质量论坛，都在鼓励安全文化的测量。这种兴趣部分来源于其他行业(核能、海军航空母舰、NASA)的经验，这些行业以可靠地处理风险过程的能力而闻名。［9］

尽管有相当大的兴趣，但用于测量这些态度的调查的心理测量和基准数据有限[10- - - - - -13］．本文的目的是介绍我们的经验与得克萨斯大学的安全态度问卷。我们描述了调查的背景，心理测量特征，提供基准数据，讨论如何使用调查，并注意到新兴的研究领域。

术语

安全文化被定义为"个人和群体的价值观、态度、观念、能力和行为模式的产物，这些价值观、态度、观念、能力和行为模式决定了一个组织对健康和安全管理的承诺、风格和熟练程度[13)。”SAQ透过调查前线工人对安全文化的认知，让他们了解安全文化的大致情况。当使用问卷来研究群体层面的认知时，最合适的术语是气候(例如，安全气候或团队气候)。气候是安全文化中更容易测量的方面(感知是这两个定义的一部分)，但调查通常无法测量文化的所有其他方面，如行为、价值观和能力。然而，读者应该意识到，一些报纸、组织和意见领袖交替使用术语气候和文化。我们使用这个术语气候有些人可能会在哪里看到这句话患者安全文化．

这里我们使用临床区域(也称为工作单位、病人护理区域、护理单位)作为组级兴趣。通过在个人层面和临床领域层面测试SAQ的心理测量学，我们可以测试在临床领域层面概念化患者安全问题的适当性，因为临床领域通常与管理人员、地理位置和具体的临床和操作结果相关。

安全态度问卷的沿袭及概念背景

安全态度问卷(SAQ)是根据《重症监护病房管理态度问卷》而修订而成。[14，15该调查源自一份广泛应用于商业航空的调查问卷——飞行管理态度调查问卷(FMAQ)。［16，17研究人员发现，大多数航空事故是由于机组人员表现中人际关系方面的崩溃，如团队合作、直言不讳、领导能力、沟通和协作决策等，因此创建了FMAQ。FMAQ测量了剧组成员对这些话题的态度。

由于25%的FMAQ项目在涵盖的主题和因素负荷方面显示出在医疗环境中的效用，因此它们被保留在SAQ中。新的SAQ项目是通过与医疗保健提供者和主题专家的讨论产生的。此外，我们依靠两个概念模型来决定包括哪些项目:Vincent的风险和安全分析框架[8和Donabedian的质量评估概念模型[18由此产生了100多个新项目，涵盖四个主题:安全气候、团队合作气候、压力识别和组织气候。项目评价采用先导试验和探索性因子分析。调查发展的这一阶段一致产生了6个因素分析派生的态度域，包含调查中的40个项目(2、3、4和5个因素结构不那么稳健)。其中三个目标主题，安全气候，团队气候和压力识别，成为影响因素。特别是，安全气候和压力识别在概念上与航空领域相当相似。［19第四个目标主题，组织氛围，始终作为三个不同但相关的因素出现，管理的感知，工作条件和工作满意度。组织氛围在为风险管理的成功或失败设定先决条件方面起着决定性作用[3.，4，20.]，因此我们保留了这三个因素作为安全态度评估的一部分。另外20个项目被保留，因为他们被认为是有趣的和有价值的单位经理和高级医院领导，我们向他们报告了我们的试点研究的结果。

《标准问卷》已改编为适用于重症监护病房(ICU) [15，21]、手术室(OR)、一般住院设施(内科病房、外科病房等)和流动诊所。对于每个版本的SAQ，项目内容是相同的，只有微小的修改以反映临床领域。例如，“在ICU，很难讨论错误，”vs。“在这里的手术室里，很难讨论错误。”SAQ通过6个因素分析推导出的气候尺度来引出照顾者的态度:团队气氛;安全气候;工作满意度;感知的管理;工作条件;和应力识别(图1)．

SAQ是一份单页(双面)问卷，包含60个项目和人口统计信息(年龄、性别、经历和国籍)。问卷的完成大约需要10到15分钟。60个问题中的每一个都采用李克特五分制(强烈不同意、轻微不同意、中性、轻微同意、强烈同意)回答。有些项目是负面的。还有一个开放式的评论部分:“对于提高该临床领域的患者安全，您的前三个建议是什么?”当前研究中每个版本的SAQ都包括“协作与沟通”部分，受访者被要求使用李克特五分制量表(极低、低、充分、高、极高)，指出他们与各自临床领域中每种类型的提供者(如:外科医师、外科住院医师、麻醉师、或护士等)之间的协作与沟通质量。

安全态度问卷管理的年表

在美国四个重症监护地点进行了早期调查发展、试点研究和探索性因素分析。［14，15这项工作提出了一个六因素的解决方案，使用了60个项目中的40个，[21]，并为本研究中报告的后续调查管理奠定了基础。这里提供的数据来自六个政府部门(表1)，共203个地盘(在讨论中，我们简述了由其他调查机构领导的较近期的调查结果)。我们对英国和新西兰的SAQ进行了进一步的试点测试，但除了简单的翻译(例如，美国的主治医生和住院医生分别成为英国的咨询师和注册师)，没有实质性的修订。SAQ的第一个非飞行员版本在106个英国(UK) icu实施。第二次管理发生在20个新西兰(NZ) icu。随后的管理顺序如下:11个美国住院设置，2个美国或设置，11个美国门诊和53个美国icu。

参与者

全职和非全时工作人员在填写问卷前必须在本单位工作至少一个月(包括不在本单位工作但对本单位有重大工作承诺的工作人员)。我们采用的“经验法则”是，在一个临床领域内，所有影响或受该临床领域的“工作环境”影响的人员都被邀请参加(例如，主治医师/专职医师、住院医师、注册护士、主管护士、药剂师、呼吸治疗师、技术人员、病房文员，其他:_____________)。响应是自愿的，管理技术包括手工交付、会议管理和内部邮件管理。

数据管理和处理

saq被读取到OpScan8中^®OMR扫描仪使用ScanTools^®软件，生成一个以制表符分隔的文件，该文件被转换为SPSS Version 11.5文件进行分析。采用李克特量表(1 =强烈不同意，2 =轻微不同意，3 =中立，4 =轻微同意，5 =强烈同意)对60个条目进行评分。消极词汇的项目被反向评分，以便它们的价码与积极词汇的项目匹配。

数据分析

每个临床领域都拥有独特的社会结构，导致在同一临床领域工作的受访者比来自不同临床领域的受访者的反应更相似。因此，为了获得准确的模型检验统计数据和量表的可靠性估计，必须通过执行分析来控制从同一临床区域收集的响应的非独立性。因此，我们通过Mplus 2.12版本的多水平验证性因子分析来拟合假设的六因素模型。［22我们使用了整个受访者样本，以便在临床区域水平上提供最大数量的临床区域(n = 203)用于参数估计。为了评估每个模型对数据的整体拟合，我们使用了对非正态数据具有鲁棒性的m + MLR模型拟合卡方检验。［23该估计器使用White的基于三明治的方法来产生测试统计数据，这些统计数据对于模型的因素结构的错误规范和非正态输入数据具有鲁棒性[24］．虽然当输入数据非正态时，与标准极大似然相比，这种鲁棒估计量产生了更优的结果，但绝对模型拟合的卡方检验仍可能对模型结构中的微小错误规范非常敏感，因此我们也评估了以下模型拟合的描述性度量:标准化均方根残差(SRMR) [25]，比较适合指数(CFI) [26]和近似均方根误差(RMSEA) [27]使用建议的截止值(CFI和相关的增量拟合指数)为0.90,RMSEA为0.08,SRMR为0.10 [28］．我们最初拟合了一个六因素多层次的验证性因素分析模型，该模型包含了之前探索SAQ结构效度的研究中保留的40个项目[21］．在临床区域水平或个体水平上具有弱因子-项目关联的项目，然后通过向后消除程序依次删除，直到获得满意的模型拟合。

为了一致性和显示临床区域和临床区域内嵌套个体的独立可靠性结果，我们使用基于结构方程建模的Miller方法计算了m +中的系数alpha值。29和Raykov [30.］．

一旦获得了满意的模型拟合，我们使用模型结果计算复合尺度可靠性使用Raykov的ñ系数。系数alpha是用来估计量表信度的常用统计量，它假设所有项目的因子负荷相同，这是一种限制性假设，会对量表的信度估计产生偏差[30.］．Raykov的ñ放宽了这个假设，产生了更准确的可靠性估计。此外，系数alpha仅限于单层次分析，而ñ最近已扩展到包含本文所述类型的多层次分析场景[31因此，我们报告以下ñ作为SAQ的量表可靠性估计。

术语和解释

为了便于解释，我们进行了均分分析，但也提出了百分比一致，以方便理解项目和量表。在一个临床领域内，对给定量表内的每个项目报告“略微同意”或“非常同意”的受访者百分比被绘制为正面百分比。当个体的态度按临床地区汇总时，SAQ提供了一个给定临床地区气候的快照(即，一个态度是一种意见，但在一个临床地区的每个人的态度的汇总是气候)。态度性问卷在全组织范围的气候评估中也有参考价值，但在工作单位或临床区域层面解释全组织范围的结果也很重要，因为同一组织内的临床区域之间存在高度的差异性[32］．组织内部的差异性并不只存在于医疗保健环境中，因为我们已经发现，航空公司内部机队(飞机类型)和部门之间的差异性通常比组织之间的差异性更大。为了澄清术语，我们使用短语“临床区域”和“现场”来指来自给定的ICU、OR、住院病房或门诊的所有受访者。

SAQ政府

整体问卷调查的回应率为67.0%(共1,6184份问卷中有10,843份)，不同政府部门的回应率介乎65.7%至72.2%。每个量表的回应率和最低/最高影响见表1通过管理。

表格2以给药方式呈现SAQ因子的描述性数据，包括总体均值、一次给药范围内的最小和最大临床面积均值以及总体标准差。项目级别的不完整数据约占1.5%3.)．对个别项目的描述性分析不应受到如此少量不完整数据的显著影响。［33在项目水平上，203个临床领域存在实质性的差异。例如，总体而言，五分之一的受访者报告说，如果他们认为患者护理存在问题，很难说出来，但在临床领域层面，同意的受访者比例从0%到50%不等。换句话说，在某些临床领域，没有受访者报告说有说话困难，而在其他临床领域，有一半的护理人员报告说有说话困难。

安全态度问卷:因素结构与多层次建模

为了评估预期的六因素结构与数据的拟合性，我们拟合了一系列六因素多层次的验证性因素分析模型对调查数据。［34，35在最初的10,843例中，10,810例与可确定的临床区域有关;这些分析有203个可用的临床区域。

SAQ包含6个因素和40个项目(加上20个额外项目)，在这里报告的所有行政机构中使用。然而，我们对本文的分析使用了更严格的多层次验证性因子分析，并促使我们放弃十个项目，以获得满意的模型拟合的大多数拟合指标。剩余30个项目的最终模型拟合总体满意:χ²(784) = 10,311.27, p < .0001;CFI = .90, RMSEA = .03, SRMR(临床区域间)= .17,SRMR(临床区域内)= .04。来自最终多层次验证性因子分析的30个保留项目的临床区域和个体水平的标准化因子负荷见表3.．各因素之间的相关性如表所示4

可靠性评估

通过Raykov量表评估SAQ的复合量表的信度ρ系数。的ρ该样本的SAQ值为.90，说明SAQ的可靠性较强。总的来说，这一发现，结合多层次因素分析表明，SAQ具有良好的心理测量特性。此外，在反馈报告中来自受访者的传闻证据表明，SAQ项目实际上是在评估对一线人员重要的主题。

基准气候

在一个临床区域内，对给定量表内的每个项目报告“轻微同意”或“非常同意”的受访者百分比被绘制为每个SAQ因素的积极百分比。图中的六种SAQ分布2证明了本研究中203个临床区域SAQ阳性评分百分比的可变性。

SAQ是一种心理测量健全的工具，通过系统地征求一线护理人员的意见，对六个与安全有关的气候领域进行评估。SAQ可用于满足临床区域层面对安全气候(通常称为安全文化)评估日益增长的需求。为了进行比较，那些感兴趣的人可以使用这里报告的203个临床领域，因为它们在团队合作气氛、安全气氛、工作满意度、压力识别和工作条件方面显示了实质性的变化。我们发现，在团队合作氛围、安全氛围、工作满意度、压力认知和工作条件方面存在显著的差异。项目描述(表3.)，以及正分布的百分比(图2)和管理级别的描述(表1和表2)，作为标准问卷的基准数据。检查表4表明这6个因素在临床区域水平上的相关性低于在个体应答水平上的相关性，表明这6个因素在临床区域水平上使用时具有更强的诊断性(彼此间共享较少的方差)。

例如，像纪念赫尔曼医疗系统、阿森松医疗和约翰霍普金斯医院这样的机构每年(在临床区域层面)使用SAQ来评估全医院范围内的安全气候。这些临床区域将他们的气候与所在机构的其他单位和他们自己的气候进行对比。可以确定特定临床领域的优势和劣势(相对于比较数据)，并采取适当的干预措施。例如，糟糕的团队合作氛围可能会导致团队合作，[36]，而安全环境较差则建议领导巡礼[37]或综合单位安全计划[38］．在干预前/干预后方法中使用时，SAQ因素对Kaiser Permanente的质量改善干预措施表现出敏感性[39最近来自约翰霍普金斯医院的证据表明，气候是可以有针对性地改善的。这些改善与减少用药错误和缩短住院时间有关[38］．密歇根州重症监护病房Keystone ICU合作中心的最新数据显示，SAQ因素得分最高的重症监护病房随后的血流感染率最低(个人通讯:Peter Pronovost, 2005年6月)。

这些关于如何使用SAQ的例子有助于提供关于收敛效度和建构效度的信息，这是本研究中没有分析的两个重要的心理测量特征。例如，重症监护人员的SAQ气候评分与同一机构中层管理人员的James Reason机构弹性评估清单(CAIR)评分相关。［40换句话说，使用不同的工具对安全气候进行的独立评估产生了预期的收敛结果。此外，当评论的内容与SAQ因子得分相关联时，对SAQ开放式评论“在改善该临床领域患者安全方面，您的前三个建议是什么?”的分析提供了一种收敛效度形式。例如，相对于团队合作气候得分高的icu，团队合作气候得分低的icu在需要改善沟通方面的回应意见明显更多。［41同样，与压力识别得分低的icu相比，压力识别得分高的icu在增加人员配备水平方面提出了更多的建议(即，承认压力对其绩效影响的受访者更有可能确定需要提高人员配备水平)。

我们的结果表明，研究人员应该考虑由临床区域组成的医院类似于由组织组成的公司，因为临床区域似乎类似于典型的组织样独特气候。多层次模型表明，临床区域间的变异比临床区域内的变异更大。换句话说，护理评估的背景似乎在临床区域水平上更加稳健、有意义和可解释性。临床区域层面的气候非常重要，因为许多临床和操作结果都是在临床区域层面跟踪的(例如，重症监护室中与导管相关的血流感染)，而且针对临床区域层面的改进比医院范围的改进更容易。我们认为，对临床区域层面气候的关注是承认护理人员工作系统复杂性的一种方式，而不是假设整体医院气候缺乏临床区域层面问题的诊断性。

SAQ不同于其他医疗安全气候或"文化"调查[10- - - - - -13]主要体现在四个方面:第一，SAQ的广泛应用已有较长一段时间，因此有了基准数据，许多纵向评估的挑战已经遇到并得到解决;第二，SAQ可以获得更多的心理测量数据;第三，SAQ保持了其前身(FMAQ)的连续性。FMAQ是一项传统的人力因素调查，在航空界已有20年的历史。［16，17公共领域的基准数据的可用性使组织能够评估自己的气候数据。此外，保持与其他高可靠性行业的项目连续性，可以在职业之间进行比较[14，并协助寻找跨职业的普遍人为因素问题。

限制

SAQ总体上表现出良好的心理测量特性，尽管临床区域水平上的一些因素负荷在量级上小于个体水平上相应的因素负荷。不足为奇的是，在临床区域水平的标准化均数残差(SRMR)模型拟合统计量比预期的要大，表明进一步的量表细化可能导致更强的因子负荷和更好的临床区域水平拟合模型，而不牺牲个体护理人员水平的测量完整性。如上所述，许多研究将SAQ因子评分与重要的临床结果联系起来[38和其他用于医疗保健的仪器。［40尽管如此，SAQ因素与其他变量如人员流动率、患者发病率、住院时间和错误之间的关系还需要进一步研究。

最后，由于本研究的范围有限，不可能评估跨国家的因素结构不变性，受访者的工作类别，或其他分层变量。至少，我们在一个由许多不同的医疗保健提供者类型、不同急性程度的临床领域、来源地、医院类型、性别、经验水平等组成的大型异质样本中证明了SAQ的有效性，希望结果将推广到更广泛的医疗保健提供者。

有可能可靠和有意义地衡量护理人员对医疗保健安全的态度和看法。使用SAQ来评估临床领域的气候将允许在医院、患者护理领域和护理人员类型之间进行有效比较，并随着时间的推移跟踪变化。我们可以也应该更多地利用一线护理人员的智慧和视角，了解他们提供护理的背景。标准质量标准的版本、标准质量标准用户手册和其他基准数据可从我们的网站下载。［42］

SAQ:

安全态度的调查问卷

加护病房:

重症监护室

或者:

手术室

英国:

联合王国

美国:

美利坚合众国

FMAQ:

航班管理态度问卷

由医疗保健研究和质监局(1PO1HS1154401)、罗伯特·伍德·约翰逊基金会和戈特利布·戴姆勒和卡尔·奔驰基金会提供资金。

作者和联系

1. 德克萨斯大学患者安全研究和实践卓越中心，德克萨斯大学休斯顿医学院，美国休斯敦

   约翰·B·塞克斯顿，罗伯特·L·海姆里奇和埃里克·J·托马斯

2. 美国加州大学旧金山分校艾滋病预防研究中心

   Torsten B尼兰德

3. 重症监护国家审计和研究中心，伦敦，英国

   凯西·罗文和凯琳·维拉

4. 皇家康沃尔医院，特鲁罗，康沃尔，TR1 3LJ

   詹姆斯Boyden

5. 新西兰医学研究所医学部普通医学部，惠灵顿，新西兰;美国德克萨斯大学休斯顿医学院

   彼得·R·罗伯茨

相应的作者

对应到约翰B教堂司事．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

JBS -概念，设计，数据获取，数据分析和解释，起草稿件，修改稿件，最终批准。

RLH -构思，设计，数据解释，起草稿件，修改稿件，最终批准。

TBN -分析和解释数据，修改稿件，最终批准

KR -构思，设计，数据采集，数据分析和解释，修改稿件，最终批准。

KV -构思，设计，数据采集，数据分析和解释，修改稿件，最终批准。

JB -构思，设计，数据采集，数据分析和解释，修改稿件，最终批准。

PRR -构思，设计，数据采集，数据分析和解释，修改稿件，最终批准。

EJT -概念，设计，数据采集，数据分析和解释，起草稿件，修改稿件，最终批准。

开放获取本文由BioMed Central Ltd.授权发布。这是一篇开放获取文章，根据创作共用授权协议(https://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，它允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，只要原著被恰当地引用。

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