关于优先处理败血症、COVID-19和抗微生物药物耐药性这三大全球卫生危机:来自马拉维的一项混合方法研究

败血症导致全球20%的死亡，特别是在发展中国家的儿童和弱势群体中。这项研究调查了马拉维卫生系统如何优先考虑败血症，以便为卫生政策提供信息。在这项混合方法研究中，对20个多部门利益攸关方进行了定性采访，并要求他们对脓毒症相关中期政策成果实现的可能性进行定量评估。受访者指出，由于缺乏当地与败血症相关的证据和政策，败血症在马拉维没有被列为优先事项。然而，他们强调了败血症与孕产妇健康、抗菌素耐药性和COVID-19之间的紧密联系，而这些已经是国家现有的优先事项，并为败血症研究人员提供了作为政策企业家的机会。为了解决败血症的负担，我们建议将资金用于当地证据的生成、证据的吸收、资源的采购和败血症病例的治疗、制定适当的败血症指标、坚持感染预防和控制措施以及抗菌药物管理。

败血症是感染的常见并发症，经常导致死亡或严重残疾。在2020年关于败血症全球流行病学和负担的报告中，世界卫生组织(世卫组织)估计，这种危及生命的疾病每年发生在5000万人身上，造成1100万人死亡(占全球所有死亡人数的五分之一)[365必威直播］．其中，估计至少有200万例败血症死亡发生在非洲[365必威直播］．这可能被严重低估，因为非洲国家的败血症没有得到充分认识，其原因是诊断能力有限、报告不稳定以及缺乏普遍的死亡登记[365必威直播］．

所有人群都可能感染败血症。儿童最常受影响，包括每年300万新生儿和120万年龄较大的儿童[365必威直播］．败血症是孕产妇死亡的第三大原因，95%以上的孕产妇败血症死亡发生在发展中国家[365必威直播，365必威直播］．未怀孕的成年人群也有患病风险[365必威直播]，特别是免疫功能受抑制的人，包括艾滋病毒感染者[365必威直播］．

在全球冠状病毒大流行期间，新出现的证据警告称，COVID-19最严重的并发症包括败血症[9，10，11，12，365必威直播];COVID-19加强了改善败血症护理的必要性[365必威直播］．随着COVID-19的出现，埃博拉、马尔堡病毒病、拉沙热、疟疾、登革热和麻疹等流行病也在若干低收入和中等收入国家重新出现[365必威直播，14，15，16，365必威直播］．这些流行病的治疗对卫生系统来说一直是挑战，因为该疾病的表现与COVID-19相似，从而可能造成误诊。与此同时，超过四分之三的COVID-19患者使用抗生素治疗[365必威直播]，抗生素也是脓毒症最常见的治疗方法[365必威直播］．这可能导致抗生素的不当使用，导致抗微生物药物耐药性[365必威直播］．

大多数败血症病例在医院中接受治疗，在医院中，死亡的男性比女性更常见[365必威直播]，这种疾病占马拉维重症监护病房死亡率的40% [365必威直播］．总体而言，马拉维的住院病死率高达48%，新生儿病因是由群体驱动的B链球菌(GBS),链球菌引起的肺炎及非伤寒沙门菌[365必威直播，365必威直播肠杆菌科和其他革兰氏阴性菌在老年人中也很重要。资源限制意味着只有三分之一的败血症存活运动(SSC)建议[365必威直播可在马拉维的卫生设施中实施[365必威直播］．此外，马拉维医科学生和保健工作者对这些准则的了解有限[365必威直播］．除马拉维外，非洲其他国家的卫生系统也面临着类似的挑战，原因是床位和卫生保健工作者等资源不足——比联合国的最低限额低了60% [365必威直播，365必威直播，365必威直播］．

尽管脓毒症和COVID-19的高流行率要求更多地使用抗生素来解决这些问题，但日益严重的抗生素耐药性要求限制抗生素的使用，以减少抗生素耐药性的传播。虽然这似乎是一种竞争的情况，但也存在一些积极的关系。这三者(败血症、COVID-19和抗生素耐药性)是如何发生的，并通过“同一个健康”方针共同加以解决[365必威直播];抗微生物药物管理(AMS)、健全的卫生系统、改善卫生设施的卫生状况以及改善社区的水、环境卫生和个人卫生(WASH)，如图中所示365必威直播在下面。

相反，没有采取类似的综合疾病管理方法来预防和管理流行病的再次出现，从而导致治疗延误，因为卫生保健工作人员一直专注于遏制COVID-19大流行[365必威直播许多低收入和中等收入国家拨给卫生部门的资金极少，使情况更加恶化。COVID-19对其他流行病管理的影响非常明显。由于COVID-19大流行，以前的管理战略(如刚果民主共和国的埃博拉)也停止了，埃博拉应对小组被调往COVID-19应对工作[365必威直播］．

有效的流行病治疗和管理需要强有力的疾病监测系统，但这些系统在低收入和中等收入国家尚不发达。通常，所有努力都转向当前的流行病，从而使对其他传染病的追踪出现问题，从而可能导致疾病传播和疑似病例的误诊和控制[365必威直播，365必威直播］．

该研究是非洲败血症研究合作(ARCS)政策参与部分的一部分，这是由英国国家卫生研究所(NIHR)资助的一个跨国研究项目，目的是:1)提供高质量的败血症研究培训;2)建立公认的脓毒症护理质量指标，作为规划监测和评估的基础;3)试点测试创新脓毒症护理干预措施。项目的这一组成部分旨在描述马拉维卫生系统受COVID-19破坏的情况下，主要利益攸关方对败血症优先次序的基线看法，并确定持续战略利益攸关方参与的机会。这一广泛的任务要求政府决策者和议员之间建立可持续的伙伴关系;政策影响者，包括研究人员、民间社会组织和媒体;以及政策执行者(医疗工作者和非政府组织)。为了取得成功，这些利益攸关方需要分享对败血症的共同理解，以及为采取行动应对败血症提供信息的证据[365必威直播］．

我们的研究侧重于影响脓毒症、抗生素耐药性和COVID-19管理和控制的政策前景，加强了这三个问题之间的联系及其对马拉维卫生系统影响的知识基础，为拥有类似卫生系统的其他中低收入国家提供了更广泛的借鉴。

研究地点和利益相关者

这项研究在马拉维的姆祖祖、利隆圭和布兰太尔这三个主要城市进行，以产生广泛的地方和国家一级利益攸关方的声音。利益攸关方包括政策制定者、政策影响者和政策实施者。

利益相关者的参与

在整个研究过程中确保了利益相关者的参与。作为ARCS项目的一部分，研究/培训机构和卫生部首先参与了研究的概念化。在2019年坦桑尼亚达累斯萨拉姆ARCS年度研讨会上，利用快速成果制图方法(ROMA)，根据利益攸关方的优先事项、经验和偏好制定了研究问题和成果衡量标准，并提供了相关信息。[365必威直播])。在设计阶段，研究人员回顾了研究的背景文献和方法。

招募研究参与者

在为研究招募参与者期间，向马拉维卫生部门由8个利益攸关方团体组成的31个专门确定的机构的负责人发送了信件，请他们每人提名一名关键的信息提供者。纳入研究的标准是:工作人员年龄在18岁或以上，听说过败血症，会说英语，并愿意为采访提供知情同意。那些纯粹担任行政职务的人被排除在研究之外。来自6个利益攸关方团体的25个机构各提供了一名关键线人。研究人员向参与者提供了有关研究的信息，以帮助他们做出知情同意。在阅读研究信息表后，研究参与者通过签署同意书接受采访和录音。

数据收集

在面对面访谈和英语语音通话中采用半结构化定性问卷。该问卷改编自Coffman和Reed开发的样本领头羊工具[365必威直播］．这份问卷询问了研究参与者对政策议程优先次序的看法;他们对败血症相关政策利益相关者(包括支持者和反对者)的特征和能力的看法;以及可能将败血症提上政策议程的因素。这些重要的线人访谈都是在获得许可的情况下进行录音的，详细的笔记也被记录下来了。

研究参与者还完成了一项量化工具，以评估未来五年脓毒症相关政策成果实现的可能性，评分范围为1-5(其中:1 =极不可能;2 =不可能;3 =既不可能也不不可能;4 =可能，5 =极有可能)。参与者被要求回忆卫生部决策者对败血症的说法;考虑一下政策制定者使用的语言;判断决策者对败血症话题的兴趣和开放程度，并提出什么样的证据能说服他们。对于与影响政策的利益攸关方有关的结果，参与者考虑了谁患有败血症以及他们的影响力有多大;怎样做才能让他人参与进来;有影响力的利益攸关方对败血症的看法; and what new legislation, budgets, programmes or strategies are being developed that can relate to sepsis. For outcomes related to policy implementers, participants considered who is involved in implementing sepsis-related policies; whether they have the skills, relationships and incentives to deliver; whether different stakeholders are working coherently together to implement sepsis-related policy; and whether the necessary structures and incentives are in place to facilitate this.

数据分析

通过分析定量数据，得出受访者对可能与败血症相关的政策结果的看法。例如，他们被问及卫生部决策者要求提供败血症证据的可能性。然后，受访者将可能性从1(极不可能)到5(极有可能)打分。所有的回答都被输入到一个电子表格中，每个结果的模式被聚合，并与利益相关者类型和参与者人口统计进行比较。

在预先确定的讨论和分析领域提出了定性问题。我们把关键线人的谈话记录录入了电子表格。在NVivo的帮助下，我们使用了词云分析，这是一种文本匹配过程，在原始数据中识别和定位特定的文本匹配[365必威直播］．框架分析(365必威直播]也被用于定性数据，分为五个阶段:熟悉、确定专题框架、索引、绘制图表和解释[365必威直播］．在主题框架识别阶段，我们在确定广泛主题的演绎过程中使用了访谈指南，然后使用金登的政策影响多流模型进行了另一种演绎分类[365必威直播］．通过从数据中识别新出现的主题或问题，归纳地完善了这一主题框架。

研究参与者的特征

对22名确定的关键信息提供者中的20人进行了访谈365必威直播)．这些代表了6个利益攸关方团体，包括决策者(卫生部的3个理事)、政策影响者(2个研究/培训机构、3个媒体机构、2个民间社会组织)和政策执行者(3个中心医院、3个伦理/监管机构)。值得注意的是，我们没有来自私营部门的代表。研究参与者中男性(60%)多于女性。大多数研究参与者(N =17)年龄在31岁以上，其中65%拥有研究生学历。按专业划分的参加者分布情况见表365必威直播．

可能的败血症政策结果

在我们的定量调查中，研究参与者估计了未来五年内在政策影响者、决策者和政策实施者之间实现脓毒症相关政策成果的可能性，如表所示365必威直播．对于政策影响者，与会者估计培训机构极有可能就败血症的定义达成一致。他们还表示，伦理委员会和监管机构很可能将败血症视为优先事项，并允许研究人员审核患者的临床记录。然后，研究人员将更有可能向决策者提供由此产生的败血症证据。我们的研究参与者认为卫生部的决策者极有可能将败血症作为马拉维卫生系统质量的一项指标。作为政策的执行者，来自中心医院的卫生工作者和卫生工作者工会成员被认为极有可能参加败血症培训。这些结果将在我们下面的定性研究中进一步探讨。

马拉维卫生政策议程优先事项

在我们的定性访谈中，我们询问参与者卫生部的三大优先事项是什么。数字365必威直播显示参与者回答的词云。大多数回答者提到加强卫生系统的优先事项(提供高质量、充分的基本服务、人员配备、资金、信息、基础设施);预防、诊断和监测传染病(COVID-19、尿路感染、艾滋病、抗菌药物管理)的健康促进优先事项;以及与孕产妇和儿童健康相关的优先事项(营养、生殖健康、慢性非传染性疾病)。

从框架分析中，我们的研究对象还提到全民健康覆盖是卫生部的优先事项之一。只有中心医院的一名实验室技术人员和一名医生提到败血症是优先处理的问题。按研究参与者的职业、利益攸关方群体、年龄、性别和资格分列的卫生部门优先事项详情见补充文件1。

败血症相关利益相关者的感知特征和能力

我们要求研究参与者提及涉及脓毒症相关政策和服务提供的利益相关者，他们既是支持者也是反对者，以及他们是否拥有提供服务的技能、关系和动机。

政策的影响

我们的受访者认为，患者、败血症幸存者、卫生管理人员和卫生工作者(重症监护、内科和外科)是败血症政策最合适的倡导者。我们的许多受访者还估计了国家监管机构将败血症视为极有可能发生的优先疾病(5级)的可能性，特别是因为其与COVID-19的联系。

“到目前为止，我们有COVID-19，它可以引发败血症，人们在没有证据的情况下尝试了很多治疗方法。所以，这很紧迫。我们以后可能会知道，大多数死于COVID-19的患者可能是因为败血症……我们不需要再等一年了……我们需要从COVID-19是如何具有毁灭性的教训中吸取教训。明年可能太晚了。”-男医生

大多数受访者估计，培训机构很有可能(评分5)就败血症的定义达成一致，很有可能(评分4)教授如何准确诊断和报告败血症。

尽管媒体是一个积极的宣传机构，他们被认为是反败血症运动的弱支持者。媒体在传播有关败血症的证据、开展有关败血症的公众参与活动和纪念世界败血症日方面，大多只被认为估计的可能性为既不可能也不可能(3级)、既不可能也不可能(3级)和不太可能(2级)。公众和媒体缺乏对败血症的认识说明了这一点，正如这位记者所解释的:

“如果一种疾病的致死方式很微妙，那么没有多少人会意识到它。因此，有必要提高人们的认识，让人们意识到它的严重性，并开始认真对待它。人们在死亡原因方面指向了另一个方向，而不是败血症，因为他们没有意识到这一点。”——男记者

受访者认为败血症的反对者是传统治疗师、传统助产士(TBA)和宗教团体。他们观察到，传统治疗师和传统助产士被视为对手，因为他们在履行职责时通常不遵守必要的感染预防和控制(IPC)措施，从而增加了患者的败血症病例。宗教领袖也被视为对抗败血症的反对者，因为他们强烈反对安全堕胎。

政策制定者

我们的答复者说，卫生部强调护理质量是改善由生殖卫生局和质量管理局领导的感染预防工作的优先事项。大多数受访者表示，卫生部极有可能(评分5)将败血症作为马拉维卫生系统质量的指标。

然而，大多数受访者并不知道包括预防、治疗和康复在内的败血症政策，如下面的一个研究/培训机构主要信息提供者所示。尽管如此，大多数参与者估计卫生部很可能(评分4)要求败血症的证据。

“我们像岛屿一样在做这件事。伊丽莎白女王(布兰太尔的中心医院)正在做他们认为应该做的事情。这和Kamuzu中心医院的做法没有太大区别，但据我所知，我们没有相关政策”。男研究员

政策的执行者

大多数回答者承认，马拉维卫生工作者有能力在个人层面实施政策并提供败血症护理，大多数回答者估计，卫生工作者很可能(4级)将败血症视为优先疾病。因此，大多数受访者估计，在中期内，卫生工作者有可能(4级)准确诊断和报告败血症。然而，许多答复者报告说，卫生工作者使用临床判断进行诊断，如下文研究/培训机构的主要资料所示。这是因为他们不知道在马拉维报告各种类型的败血症的任何明确的指导方针和指标。

“从临床角度来说，诊断败血症并不容易。有时他们会把败血症误认为疟疾。由于败血症的性质，决策者也有问题。”- - -女性研究护士

我们的受访者还观察到，卫生工作者的繁重工作和有限的技能往往导致他们在处方方面做出错误的决定。在医院内部，一些答复者哀叹卫生工作者之间沟通不周，这对提供高质量服务产生了负面影响。他们特别描述了实验室、药房和临床领域之间缺乏沟通，导致败血症护理质量不足。

据我们的受访者称，抗微生物药物耐药性(AMR)是卫生部议程上的重要问题。特别是，受访者表示，药房和药品监管局没有对未经实验室检测就分发抗生素的私营药店进行充分监管，这导致了抗生素耐药性，还可能拖延患者寻求适当的败血症治疗。他们提到了一个关于抗生素管理的政府项目。他们建议，如果要认真对待抗菌素管理工作，该计划的重点应该是监管私营药店出售抗生素。参与者报告说，即使是最强的抗生素也不再有效:

“如果我们看看我们一直在使用的强效抗生素是头孢曲松。这是我们的火箭筒。但你会发现，由于这种随意使用抗生素的做法，这种“火箭筒”也显示出了耐药性。”-男医生

研究参与者还发现，由于繁忙的日程安排和缺乏信息共享，大多数卫生设施未能有效实施能够改善败血症预防和护理的监督和问责结构，如下面的公共卫生关键信息提供者所示。这包括“质素改善监察小组”、“抗菌药物管理委员会”、“预防感染联络人”及“质素改善联络人”。

“你可能会发现，有些人可能只是从一个会议转移到另一个会议，而不是让我们说，在一个设施，而不是带一个人学习，大多数时候，这些人没有时间传播。”-女性公共卫生专家

为了克服这些障碍，他们描述了在马拉维南部地区使用社交媒体进行电子患者转诊的最佳实践:

“就像在南方一样，我们有一个(WhatsApp)群，涵盖了南部地区的所有地区。各区将通过电子方式转诊病人，这是向所有人开放的，然后专家可以发表意见，指导他们如何管理，或者可能会建议将病人转诊到转诊中心。”-男医生

可能将败血症提上政策议程的因素

我们的第三个目标是确定可能将败血症提上政策议程的因素。为了确定这一点，与会者被问及任何需要促进或发展的重要问题，以影响败血症政策(新的立法、预算、规划或战略)。与会者认为，信息和宣传、资源分配(财政和医疗商品)以及孕产妇保健问题是将败血症列入政策议程的核心。

信息和宣传

研究应答者描述了常规健康管理信息系统(HMIS)数据不充分，无法提供关于败血症的信息，原因是败血症指标不充分，败血症数据的标签错误和报告不足。我们研究中的研究人员认识到这一差距，并指出有必要在HMIS中包括败血症指标，如疑似败血症病例总数和实验室确认的败血症病例总数，以收集证据向决策者宣传败血症。

我们的研究参与者建议，败血症的倡导者将需要有关败血症流行率、其在马拉维的病因、导致死亡的途径以及其对孕产妇、艾滋病毒和非传染性疾病死亡的贡献的临床和实验室证据，如下文所述。

“更多的疾病与败血症有关，甚至是目前的COVID-19……我们现在在马拉维有常见的杀手，我们需要展示这些疾病和败血症之间的关系。”所以，如果我们说艾滋病患者当他们受到感染时他们最终会因感染性休克而死亡。他说:“我们必须采取措施，防止由多种疾病引起的败血症。我认为我们有更好的机会获得资源，我们有更好的机会呼吁政策制定者开始考虑败血症。”-男性公共卫生专家

我们研究中的受访者还表示，要想让政策问题吸引财政部长和研究资助方，就需要宣传败血症如何影响卫生系统。他们指出，目前没有足够的信息使决策者和资助者信服败血症。因此，研究应答者建议向临床服务管理局倡导，以领导国家政策和指导方针的发展。

“通常情况下，我们有来自地区卫生信息系统(DHIS 2)的跟踪指标。有许多指标。所以，这些通常是，我们需要审查它们，根据需要进行评估。所以，如果有了证据，我们就能看到问题有多严重，我肯定找不到任何理由不把它放在首位。”- - -男性的经济学家。

相比之下，我们的大多数受访者还估计(4级)有可能进行更多关于败血症的多学科临床研究，马拉维的研究机构极有可能(5级)提供这方面的证据。大多数受访者估计，这些研究机构有可能(4级)实施有关败血症的政策参与活动。

资源分配

答复者指出，难以从国内收入中分配资源给不同的政府部门。然而，他们指出，政府优先考虑卫生部门;然而，我们的受访者认为，大多数优先事项是预防卫生，他们报告称，很难反驳继续投资于治疗性危重症护理以防止败血症死亡的观点，如下文引述的一位中心医院关键信息提供者所示。我们的答复者进一步报告说，用于治疗服务的剩余资源并不能支持所有所需的服务。他们提到实验室是支持最少的服务，而临床服务是支持最多的服务，尽管现在有新的资助者支持实验室服务。

“从事公共卫生工作的人有不同的观点。他们的观点是，我们必须专注于初级卫生保健;它更便宜，而且用很少的资源你就能产生更大的影响。我们这些在重症监护室工作的人，虽然我们同意这种观点，但我们仍然认为，尽管在重症监护室治疗败血症很昂贵，等等，我们仍然需要在这方面投资。”-女医生

根据我们的受访者，大多数资助者对败血症不感兴趣。他们估计，马拉维的发展伙伴对于呼吁开展败血症研究持矛盾态度(既不可能也不可能(评级为3))，对于将败血症列入国际捐助者的议程也持矛盾态度。受访者举了一个COVID-19的例子，其影响超过了发展伙伴为败血症相关服务提供的资金:

“因此，我们将包括败血症在内的其他重要感染排除在外。现在很难证明，也许你会给我们买血液培养瓶，当然，那是非常昂贵的。因为如果你去那里说，我们可能用完了COVID-19的检测试剂盒，获得他们的帮助比其他事情更容易……现在沉默了。”——男经济学家

答复者还注意到，卫生设施没有迅速补充与败血症有关的药品和其他医疗设备，例如诊断设备。这类用品的可用性也将解决脓毒症护理和管理方面的问题。答复者给出的造成这种情况的一个原因是，中央医疗用品信托基金对成本中心在当地采购的限制，尽管该信托基金没有能力提供:

“他们没有，他们会说，‘不，我们的政策规定，或者可能是采购程序规定，你应该只从其他供应商那里购买，一个月可能只有1000万件。比如价值一千万的材料，不能再多了。’但中央医疗商店(Central Medical Stores)所没有的远远超过捐赠的金额。”——女护士

在这方面，答复者建议政府更加关注卫生设施中与败血症有关的药物和用品的供应情况，并确保妇女在清洁的卫生设施中得到照顾:

“供应的可获得性，我的意思是当你做阴道检查时无菌手套的可获得性。可用性，这是什么，消毒溶液。预防和抗生素的可用性。抗生素本身的可用性。干净的水。是的。干净的戏剧环境。”-女医生

孕产妇健康

答复者还报告说，产妇保健是卫生部议程上的优先事项。他们说，尽管马拉维的妇女因产后感染引起的产褥期败血症而死亡或不孕，但很难获得这方面的证据。我们研究中的受访者报告说，在马拉维，在家分娩或由传统助产士接生的妇女是导致败血症病例的原因之一。我们的受访者表示，这些妇女极有可能在非常不卫生的条件下分娩，使她们受到感染，从而导致败血症，正如一位男性公共卫生专家所述:

“但你仍然会发现，社区里的人们仍然会去找传统助产士或传统治疗师，比如不安全的堕胎和分娩。无论发生什么，大多数病例都会出现败血症等相关症状。”

此外，答复者承认，由于医院感染，医院也存在这种风险，并建议制定更强有力的生殖健康政策，保护产房的妇女不受感染。与会者指出，促进更高质量的孕产妇保健服务也将促进败血症政策。他们承认，由于缺乏安全的自来水，在手术室手术前后使用同一种布草，以及拥挤，许多卫生设施没有遵守预防感染的措施:

“拥挤是另一个促成因素。例如，你会发现，如果Bwaila的一家医院人满为患，你可能只能在晚上做16次剖腹产手术。你没有足够的时间为下一个病人清理这个地方。”-男医生

我们在研究中发现了三个主要主题，描述了马拉维如何优先处理败血症。这些主题是马拉维败血症的混合优先级别;孕产妇保健作为败血症优先事项的旗舰;并将败血症与AMR和COVID-19联系起来。我们在全球卫生科学论述的背景下讨论这些主题。

败血症:马拉维的优先程度好坏参半

我们的研究发现，在马拉维的决策者、资助者和媒体中，败血症被认为不是优先考虑的问题。其他研究同样强调，与败血症护理相关的巨大资源影响和不一致的定义导致许多卫生系统推迟了优先顺序[39，40，41，365必威直播］．世卫组织已宣布败血症为全球卫生优先事项[365必威直播］．然而，在高收入和低收入国家，用于管理败血症的重症护理资源分配都很低[44，45，365必威直播］．这表明，区域和国家不一定采用与全球卫生机构相同的优先事项。其他研究承认，只有当一个重大事件引起了人们的注意时，政策制定者才开始把这个问题视为一个问题;如果有外部势力推动政策的采纳甚至选举[365必威直播，365必威直播］．这可能是由于缺乏当地的证据来证明将全球问题纳入区域和国家范围是合理的。

另一方面，我们发现，由于败血症对孕产妇健康的影响，它被马拉维的卫生研究机构视为优先事项。此前的研究也同样发现，研究机构优先考虑的是败血症[365必威直播，365必威直播，365必威直播］．研究人员可以作为政策企业家发挥积极作用，为强调败血症问题提供证据，为支持政策文件开发证据，并利用机会窗口使政策制定者参与进来[365必威直播］．尽管如此，研究机构的知识转化和政策参与不足，限制了马拉维政策制定者和影响者所能获得的当地证据。因此，政策制定者在不确定的环境中做出决策[365必威直播］．这限制了经验证据指导公共政策的能力，并因此限制了公共政策改善社会福祉的潜力[365必威直播］．

缺乏本地指南和不充分的HMIS数据加剧了本地败血症证据的不足。马拉维没有败血症的标准定义，导致误诊和记录不准确，这进一步加剧了这种情况。败血症还常常被潜在的健康状况所掩盖[365必威直播，365必威直播，365必威直播]，因此很难在HMIS记录中进行诊断和准确报告，从而为决策者提供所需的证据。因此，更多的研究将有助于理解败血症，从而在经验证据的基础上得出一个共同的定义。

孕产妇保健作为败血症优先事项的旗舰

我们的研究表明，护理质量和产妇保健被认为是马拉维卫生部的优先事项。证据表明，孕产妇败血症在发达国家和发展中国家都是一个日益严重的问题[365必威直播，365必威直播，365必威直播］．在马拉维，16.3%至29.4%的孕产妇死亡率可归因于败血症[365必威直播因此需要改进服务提供和及早发现疾病。这很重要，因为我们还发现，与其他发展中国家类似，马拉维的利益攸关方认为医院感染是孕产妇败血症的主要原因[365必威直播，365必威直播］．

全球和国家决策者有必要制定标准化的孕产妇败血症管理指南。这些将受益于目前产科早期预警系统的创新[365必威直播]，从而提高护理质量和预防由医院感染引起的败血症。该指南将使决策者、服务提供者、患者及其护理人员能够优先考虑孕产妇败血症，从而做出适当的挽救生命的决定。

在马拉维卫生部，保健质量和产妇保健优先事项分别由质量管理局和生殖卫生局领导。然而，一些答复者解释说，这些优先事项并没有转化为改善服务的提供，由于监督和问责结构不充分，该国的卫生设施没有遵守预防感染措施。在其他类似情况下，虽然医院工作人员可能了解良好的质量改进做法，但从缺乏消毒、洗手次数少和废物管理不善可见，遵守这些做法的人数很少[51，52，365必威直播］．加强卫生设施的感染预防监督和问责结构将需要采取行为和系统思维方法。

将败血症与抗生素耐药性和COVID-19优先事项联系起来

我们还发现，抗生素耐药性和COVID-19在马拉维卫生部的政策议程上处于重要位置。这是非常重要的，因为在我们的研究中发现，不受监管的抗生素处方和供应进一步加剧了败血症的问题。抗生素耐药性的发展给脓毒症患者的治疗带来了挑战和压力[365必威直播］．如果败血症能更迅速地得到识别，且卫生保健工作者对诊断有高度怀疑，则必然会增加使用抗菌素，并不可避免地出现对阿莫西林、氯霉素和复方新诺明等一线抗生素的耐药性[365必威直播］．如果及早发现并及时使用抗生素进行治疗，败血症的死亡风险会降低，但通常会导致大量抗生素使用[365必威直播，365必威直播，365必威直播，365必威直播]，导致抗生素耐药性，这现已成为一个严重的全球公共卫生问题。

在服务提供层面，我们的研究发现抗生素使用增加的部分原因是有限的资源和实验室、药房和临床领域之间的沟通。其他研究也认识到卫生机构各部门之间的沟通问题，导致败血症发现较晚和适当抗生素处方的延迟[365必威直播，365必威直播］．抗生素耐药性正在增长，通过降低最初适当的抗生素治疗的治愈可能性，增加了败血症的死亡风险，从而使情况向相反的方向发展。365必威直播］．因此，抗生素耐药性是决定临床对治疗无反应以及迅速演变为败血症和感染性休克的主要因素[365必威直播］．

在政策层面，医疗商品短缺的可能原因被确定为中央医疗商店信托基金对医院从私营供应商采购的限制，以及对出售抗生素的私营药店的监管不足。在马拉维和其他发展中国家进行的研究表明，私营药店缺乏对抗生素销售的监管，这对抗菌素管理(AMS)产生了巨大影响。一项研究显示，高达95%的私营药店出售的阿莫西林没有处方，尽管它在马拉维是一种处方药[365必威直播，365必威直播］．

另一方面，败血症和COVID-19均具有多器官功能衰竭、T细胞和NK细胞衰竭等临床特征[365必威直播］．目前，败血症并发多器官功能障碍是COVID-19患者死亡的主要原因之一[365必威直播］．由于COVID-19患者的管理基本原则与任何一种病毒性败血症非常相似，因此可以看到，一些COVID-19危重患者的管理方案是基于细菌性败血症的经验[365必威直播］．在某些情况下，严重的COVID-19被视为由病毒感染引起的败血症[365必威直播］．

在治疗咳嗽和发烧的患者时也观察到抗生素的过度使用，这可能是细菌性社区获得性肺炎的症状。在难以排除细菌合并感染的情况下，使用抗生素治疗也很常见[365必威直播，365必威直播］．病例回顾显示，确诊为COVID-19和细菌合并感染的患者比例仅为6.9% [365必威直播]，而超过74%的COVID-19患者使用抗生素治疗[365必威直播］．COVID-19还使非洲急性医疗保健的局限性成为人们关注的焦点[365必威直播]，但非洲大陆各国应对疫情的方式也表明，对危重患者的早期识别和细致的循证护理可以大幅降低死亡率。

在解释研究结果时，我们的研究有一些局限性需要考虑到。首先，受访者来自马拉维三个城市的中心医院和卫生部总部。这就排除了地区一级的政策制定者，而随着马拉维变得更加分散，地区决策层的政策影响力也越来越大。此外，尽管在确定利益攸关方方面有共同创造，但政策领域的参与者通常会发生变化，特别是在2019年和2020年马拉维组建新政府的选举期间。我们试图通过长达18个月的访谈来克服这一限制。同样，我们的定量工具中的败血症政策结果可能在此期间发生了变化。作为基线研究，这些变化应在后续评估中确定。

尽管世卫组织将败血症定为全球卫生优先事项，但我们的研究表明，全球优先事项与马拉维等国家的优先事项之间经常存在不匹配。特别是当国家的资助者和公众(通过媒体)不优先考虑这个问题时。为了将全球败血症优先事项纳入当地卫生系统，需要当地证据、证据的吸收和政治意愿。

为实现这一目标，我们建议全球卫生捐助者根据现有的全球证据，如《全球疾病负担研究》中的败血症发生率和死亡率分析，为世卫组织的优先事项提供充足资金[365必威直播］．这些资金需要用于脓毒症的治疗、当地脓毒症证据的生成和决策者对证据的吸收。证据应集中于败血症与国家现有卫生部门优先事项之间的联系，如产妇保健、传染病和卫生系统加强[365必威直播］．应通过利益攸关方的参与，特别是媒体的参与，以及从研究中产生战略传播产品，例如动画、信息图表和政策简报，来接受研究。因此，这将导致利益攸关方利用他们的情绪来挑战关于败血症问题本质和适当解决方案的信念[365必威直播］．

我们还建议卫生部利用这一证据将适当的败血症指标纳入卫生管理信息系统，并建设卫生工作者准确识别和报告败血症的能力。关于败血症严重程度的证据可以引起政策制定者的注意，并用于制定有说服力的反败血症政策。这应使卫生部能够为败血症的管理和预防制定适当的败血症指南，例如改善提供败血症相关服务(如临床服务、化验室、药房)的卫生工作者之间的沟通指南。这将使HMIS关于败血症的数据作为卫生设施和卫生系统的绩效和质量指标，与其他设置类似[365必威直播］．

为减少医院获得性感染，包括败血症、COVID-19和抗生素耐药性的传播，同时降低医疗保健成本，[365必威直播，365必威直播，365必威直播我们建议制定行为和系统干预措施，促进孕产妇卫生保健工作者遵守明确定义了败血症的感染预防措施。

为了防止重复感染的传播，并确保败血症和COVID-19在未来是可治疗的，我们建议为严重细菌感染保留抗生素，确保微生物检测能力，并坚持最佳处方做法。马拉维医院的能力建设对于从当地供应商充分采购医疗用品以补充中央医疗用品信托有限的能力至关重要。我们同样建议严格限制当地私营药店销售抗生素，并投资提高公众对抗生素耐药性的认识。此外，我们建议对败血症、AMR和COVID-19之间的关系进行更多研究，以完善我们的概念框架。

在本研究中所使用和分析的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

AMR:

抗菌素耐药性

自动对盘及成交系统:

抗菌药物管理

弧:

非洲败血症研究合作组织

方案:

公民社会组织

GBS:

B群链球菌

HMIS:

健康管理信息系统

卫生部:

卫生部

NIHR:

国家健康研究所

nt:

Non-Typhoidal沙门氏菌

罗马:

快速结果映射方法

SSC:

拯救败血症患者运动

稍后通知:

传统的助产士

TH:

传统治疗师

清洗:

水、环境卫生和个人卫生

我们要感谢参与这项研究的参与者。

免责声明

本报告介绍了受国家卫生研究所(NIHR)委托进行的独立研究。本刊物中受访者所表达的观点和意见仅为受访者个人观点，并不一定反映作者、国家卫生条例或卫生署的观点和意见。

该研究是非洲脓毒症研究合作组织(ARCS)政策参与部分的一部分，由利物浦热带医学院(LSTM)赞助，资金来自英国国家卫生研究所(NIHR拨款参考编号17/63/42)。

作者和联系

1. 非洲发展政策研究所，马拉维利隆圭

   Paul Kawale, Levi Kalitsilo, Jessie Mphande & Nyovani J. Madise

2. 研究中心Médicales de Lambaréné (CERMEL)和非洲伙伴研究所，加蓬兰巴内

   Bayode Romeo Adegbite & Martin P. Grobusch

3. 热带医学和旅行医学中心，阿姆斯特丹感染和免疫学系，阿姆斯特丹大学医学中心，阿姆斯特丹公共卫生，阿姆斯特丹大学，位于阿姆斯特丹AMC

   Bayode Romeo Adegbite & Martin P. Grobusch

4. 德国Tropenmedizin研究所für, Universität Tübingen, Tübingen

   Bayode Romeo Adegbite & Martin P. Grobusch

5. 传染病和分子医学研究所，开普敦大学，南非开普敦

   马丁·p·Grobusch

6. 马桑加医学研究单位，马桑加，塞拉利昂

   马丁·p·Grobusch

7. 利物浦热带医学院，英国利物浦

   舍文·t·雅各布和杰米·里朗斯

8. Walimu、乌干达

   Shevin t·雅各布

9. 马拉维-利物浦-欢迎信托基金，布兰太尔，马拉维

   杰米里朗斯

贡献

PK和NJM构思并设计了这项研究。PK和LK收集数据。PK、LK和JM对数据进行了分析。PK、LK和JM参与了初稿的撰写。STJ、JR、BRA、MPG和NJM对手稿进行了审阅和编辑。所有作者都已阅读并同意最终版本的手稿。

相应的作者

对应到保罗Kawale．

伦理批准和同意参与

国家卫生科学研究委员会(议定书编号19/18/2382)和利物浦热带医学学院研究伦理委员会(议定书编号19-113)对访谈进行了伦理批准。该研究是按照良好临床实践原则进行的，所有作者都获得了全球健康培训中心的GCP认证。所有参与者在数字记录访谈前都提供了知情的书面同意。

同意出版

不适用

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

施biwei体育官网app下载普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

再版和权限