循环工作流程，改进发病率和死亡率会议的学习要点

背景

大多数医院科室都组织发病率和死亡率会议(m&mm)，目的是为了从不良事件(AEs)中学习，以改善患者护理。由于未能对改进的领域进行系统跟踪，m&mm往往缺乏有效性。这可以对改善患者安全和护理产生影响。因此，有必要制定一项新的战略，将改进的领域落实到日常实践中。该研究的目的是看看我们是否可以通过使用循环工作流来改进M&MM会议结果的实施，以及哪些因素对实现其实施是重要的。

方法

这项前瞻性研究在一所大学医院的妇科肿瘤科进行。研究采用了参与性行动研究(PAR)方法，在2019年和2020年连续使用了10个m&mm。循环工作流包括基于pdca周期的行动清单，在下一次M&MM检查需要改进的领域的执行情况，以及定期监控任务。对每个M&MM进行观察，对每个被分配任务的专业人员进行采访并给予知情同意。专题内容分析使用程序Atlas。ti 8.4.20。

结果

在由10个m&mm产生的39个任务中，37个(94.8%)遵循了pdca周期中的所有步骤并得到了实现。共与顾问、护士、登记员和住院医生进行了16次面谈。五个主要因素对实现改进领域的后续行动是重要的:组织文化、动机、承诺、动员雇员的沟通和技能。在M&MM中重复循环工作流程，并由外部人员提醒专业人员所分配的任务，这对于改变习惯和激励专业人员非常重要。

结论

周期性工具可以支持改进领域的实现，以优化M&MM。一个M&MM的组织文化中，参与者可以公开和自由地讨论，这可能会激励参与者成功地承担任务。实现专业人员承诺的积极刺激物是团队参与。整合反思的新习惯可以使你从pdca循环和M&MM中获得更深层次的学习。在M&MM之外创建一个学习环境可以支持专业人员采取行动并参与改进实践。未来的研究可能侧重于包括一个比较分析，以显示从M&MM的学习点实施的成功率更清楚。

发病率和死亡率会议(m&mm)对于提高患者安全和手术护理质量非常重要。［1，2对医疗实践产生影响对于m&m尤其重要，这是在大多数医院科室中组织的，以教育为目的，从不良事件(ae)中学习，以改善患者护理。［3.，4然而，尽管可以改进的领域是由M&MM产生的，但是实践改变的期望或改进领域的系统跟踪缺乏有效性。［5，6，7，8，9从M&MM中得到的学习要点并没有在日常实践中得到成功的实施。为了改进M&MM的方法，支持在日常实践中改进的领域的实施，专业人员需要改变他们的日常行为。［10因此，加强对改进领域的系统后续行动的改进战略可能需要着重于专业人员的积极参与。［11]．

除了专业人士的参与，研究还概述了有效会议的策略，并取得切实的成果。［12，13，14这包括制定常规项目，例如在会议结束时明确提出后续要点，使用包含重复行动的议程。［12，13，14，15一个包含这两个元素的流行循环工作流是计划-执行-检查-执行(PDCA)循环。pdca循环是一种持续改进过程质量的方法。它系统地遵循制定基于时间的改进计划的过程，识别和分析问题，最终在实践中遵循导致改进的步骤。［16尽管这个工作流程有助于形成一个包含反身性元素的学习循环[17，18]，需要更多的研究来了解pdca循环的有效性和可持续性。［19，20.质量改进本身应该被视为专业人员和组织的一个学习过程。［21因此，pdca循环可以通过增加专业人员反思和行动的频率，作为一种优化工作环境作为学习环境的方法。［22M&MM对需要改进的领域的后续工作可能取决于专业人员对在实践中包括这些任务的态度。此外，行为改变是支持成功采纳改进策略的关键，这需要学习过程。［23，24因此，工作环境或组织应该激发这种学习方式。特别是在医疗保健环境中，专业人员有固定的行为和工作方式。尽管在m&mm成功实施pdca -循环的例子很少，但这在大多数医院部门还没有成为普遍做法。［25]．

2016年，荷兰一家学术荷兰医院的妇科肿瘤科成功地将患者参与M&MM作为标准护理。［7，26- - - - - -27我们的研究和其他研究都表明，患者参与类似的会议会产生不同的、新的观点，并改善会议。［7，26，28，29，30.例如，准备充分的会议，因为它创造了额外的紧迫性，以可理解的语言为患者提供基于证据的论点和新的见解，以及在协作和沟通领域的多样化学习点。在我们部门，专业人员承诺在三个月后将会议结果的状态书面报告传达给患者。然而，从M&MM中吸取的教训并不总是在实践中得到落实，而且缺乏具体的实用工具来记录并使医疗保健专业人员能够参与会议结果的后续工作。因此，我们需要一种策略，将重点放在在患者参与的情况下，对M&MM需要改进的领域进行系统跟踪。为了包括循环的工作流程，使用pdca循环的元素开发了实用的工具。由于改变专业人员的日常行为的重要性，本研究还关注可能解释积极或消极影响循环工作流实施的底层过程的因素。这可以通过密切观察什么有效，什么无效，并鼓励参与者采取行动来研究。［31，32应该更好地理解这些过程，以便在M&MM的组织文化、动机驱动和团队互动层面提供可推广的建议。［33]．

这项前瞻性研究的目的是通过使用循环工作流来改进M&MM会议结果的实施，以及哪些因素对实现其实施是重要的。

研究环境和改进策略

这项研究是在荷兰一所大学医院妇科的每月m&mm上进行的。数字1概述了自2016年以来为改善M&MM而实施的改进策略第一部分和第二部分。第一个改善策略病人参与通过邀请所有参与的参与者改变了会议结构。［3.传统的M&MM的目标并没有因为病人的参与而改变:讨论一次AE的目的是从发生的事情中学习和改进实践。然而，也做了一些调整:专业人员使用全面的语言，每次会议前都解释了会议的目标，所有与会者都被介绍给了患者(和陪伴者)。患者被邀请带一个同伴，比如他们的伴侣、家庭成员或亲密的朋友，这些人也可以分享他们的经历。在M&MM期间，患者(和陪伴者)有时间分享他们的经验，提供反馈并加入讨论。主席是来自部门的独立顾问，在主持m&m方面经验丰富。介绍由一名与本案有关的资深注册主任主持，并由顾问监督。定期出席的有患者和一名陪伴者，妇科顾问，注册医师，住院医师，研究护士和科室管理员。偶尔，其他科室(麻醉科、外科、泌尿科等)的顾问和病房的护士也会参加，视情况而定。

第二个改进策略周期工作流是在2019年制定的，其中包括pdca周期。这些实用工具是与熟悉日常实践中实施改进领域的常见障碍的卫生保健专业人员、医院应急管理委员会成员和执行研究员(BM)共同设计的。循环工作流的工具基于医院急诊管理委员会使用的现有PDCA工具和当前的M&MM实践。这些包括基于pdca循环的行动清单(表1)、个人联络(BM)在两周、一个月及三个月后(如有需要)跟进工作;保留最后的15分钟来反思之前会议的任务是每个M&MM的一个新的结构化项目，需要耐心的参与。成功执行的任务遵循pdca循环中的所有步骤，如表所示1并相应实施。

研究设计

参与性行动研究(PAR)和参与者

定性研究方法用于评估涉及成功实施实用工具的因素，以了解“什么工作，为什么工作以及在什么情况下工作”。［34参与式行动研究(PAR)是一种方法，可以让研究人员作为研究背景下的参与者来收集数据。［34在我们的研究中，研究人员参加了每个M&MM，创建了每个行动清单，并与医疗保健专业人员交流他们的任务状态。通过这种方式，PAR方法刺激了研究参与者和执行研究员之间的交流。［35- - - - - -36它提供了持续关注的机会，以观察和识别随时间推移的行为模式。［36，37，38此外，在循环工作流的实施过程中，研究的中期结果与参加M&MM的研究团队成员共享，同时收集数据。

数据收集

从2019-2020年期间患者参与的10个m&mm中收集了定性数据。

面试

半结构化访谈由执行女性研究员(BM)用荷兰语与所有被分配到行动清单上的任务的专业人员进行。研究人员熟悉定期参加M&MM的专业人士。参与研究的入选标准之一是在M&MM结束时分配任务。专业人士被邀请通过电子邮件参与研究。共对咨询师、护士、注册医师和住院医师进行了16次面谈，时间在12至32分钟之间。公开面谈的问题集中在实用性、完成任务可能遇到的困难以及为什么不成功。此外，访谈询问了使用在M&MM实施的实用工具的影响、他们完成任务的动机、他们是否与同事分享结果以及它是否影响了他们对以患者为中心的护理的看法。所有面谈都是通过电话进行，逐字记录和转录。

观察

执行研究员(BM)观察每个连续的M&MM。这些观察集中在会议中行动要点的制定、与会者是否承担任务以及任务的划分。当专业人员完成并执行动作列表中描述的pdca循环的每一步时，任务就成功执行了。研究人员在观察过程中使用了现场笔记，并在每次M&MM之后大量记录下来。涉及动作的电子邮件也被列为数据。

数据分析

转录后的访谈在节目Atlas中进行了分析。ti(版本8.4.20,Atlas. ti)。ti科学。

软件开发GmbH是一家;柏林，德国)由两个编码员(BM, MG)。内容分析方法和叙事分析的元素被使用，例如编码更大的文本块，以更好地考虑专业人员的完整故事。［39在第一轮测试中，两个编码员都在三个不同的文本中使用了开放编码。基于这些代码，将不同的大类聚类。在第二轮比赛中，第一轮比赛的成绩单被再次编码，加上另外三份成绩单。每一轮结束后，两名编码人员都讨论类别，以检测缺失的主题，或类别之间的关系。编码员讨论是否同意引用或部分抄本来支持论点。作者(PZ, RH, JH, JK)提供了关于代码树的反馈，并在第三轮编码开始前的一次会议上达成了一致。在第三轮对其他抄本进行编码，并从文献中添加理论视角来定义内容分析中的主题。在对访谈进行分析时，观察结果被用于将访谈记录置于情境中，并检测行为变化。对这些因素进行了重要性评级。这是基于访谈和观察数据，这些数据显示了哪些因素最终导致遵循pdca循环中的所有步骤并成功实施。

道德的考虑

所有方法均按照相关指导方针和法规进行，经伦理批准并同意参与。该研究得到了当地医院医疗伦理委员会(' CMO Regio Arnhem-Nijmegen ') 2020-6142案例的批准。在采访之前，专业人员收到了有关研究的信息，给予了他们的知情同意，并知道研究人员参与了专注于改善M&MM的不同研究。参与者被告知有一位研究人员在观察m&mm巧克力豆。采访录音被转移到电脑上后被删除，电脑上有数字密钥保护的文件夹。在研究过程中使用COREQ检查表，以坚持报告定性研究的标准。［40］

基于10次会议的分析，我们发现改进策略循环工作流有助于在m&mm中跟踪改进领域。在接受和执行任务方面有五个主要因素是重要的。在下一节中，我们将介绍六个成功实施的pdca循环，以及对实施改进策略很重要的五个因素。

行动和成功的例子

10条m&mm的结果是行动清单，每次会议有2到5个行动。39个任务中有37个(94.8%)遵循了pdca循环中的所有步骤并得到了实现。每项任务都分配给一名专业人员。当检查任务时，在最后一列中描述了其他步骤并将其添加到操作列表中，通常在以下M&MM处。39项任务中有两项没有最后完成或完成。这些任务被分配给来自不同的外部部门的专业人员，包括对程序的后续研究。第3.2.2段解释了激励外部部门的专业人员完成任务需要更多的时间和精力。表格2展示了六项成功完成的任务，并对M&MM期间讨论的声发射进行了描述。

成功实施相关因素的改进领域

分析显示，有五个主要因素可以解释为什么专业人员将分配的任务纳入他们的日常行为的潜在原因:组织文化、动机、动员员工的沟通、承诺和技能。2)．最重要的因素是影响其他四个因素的组织文化。动机是影响其他三个因素的第二重要因素。所有在M&MM接受任务的专业人员都接受了参与研究的邀请，并接受了采访。

数字2展示了五个主要因素和子主题。这五个因素将通过Table中一个成功执行的任务来说明2:“术后液体摄入量过平衡”。

组织文化

专业人士将支持性文化解释为这样一种环境:结果是公开讨论的，没有评判，他们可以承认错误，并获得支持，当一个任务尚未成功完成。例如，在M&MM关于术后液体摄入过平衡的问题上，有一个公开的讨论，导致了明确的任务划分(见表)2，第5例)。护理人员以及一名顾问和一名没有参加M&MM的登记员被分配到一项任务。一般来说，当专业人员可以很容易地与同事合作，当工作-任务有明确的分工，当专业人员可以利用自己的创造力完成任务时，需要改进的领域的执行是有效的。当这项任务不是专业人员日常职责的一部分时，后者尤其重要。由于负责M&MM的经验丰富的专业人员介绍了改进策略，所以行动清单和与研究者的持续沟通很快被参与者接受。专业人士在采访中解释说，M&MM内外的文化提供了一个支持行为改变的环境，也激励专业人士积极参与他们的任务。

“对我来说，说嘿，伙计们，也许我做得不对，这不是问题。因为当你和别人(同事)讨论这件事时，他们会支持你，并调查你到底做了什么。(8号，妇科肿瘤学注册医师)。

动机

在术后液体摄入过平衡的例子中，护士受到激励，因为他们意识到自己任务的重要性，他们感到有责任并有能力执行任务。没有参加M&MM的注册主任一开始并没有积极性。虽然组织每月教育是注册主任的责任，但这引起了阻力，因为她只收到一封简短的电子邮件，不知道AE，也不熟悉该病人的情况。

一般来说，当行动清单上的任务是可行的，当行动适合专业人员的角色和责任，当它被视为相关时，动机被解释为专业人员的动机驱动因素(为什么专业人员感到有动机的原因)3.)．此外，当一个行为符合专业人士的角色时，专业人士会有一种归属感，从而增强他们的动机。当专业人员觉得他们没有被认真对待，对AE没有足够的知识，或者当他们没有出席M&MM时，他们就会遇到阻力。通过分享一个成功执行的任务的结果，实践改变的可见性对大多数专业人员来说是一个重要的动机驱动。因此，行动列表需要与团队共享，并存储在一个可访问的位置。

“听着，任何能够提高医疗质量的事情，都是我们应该做的。这也应该得到传播。因为也有人会说‘我后来没听说过这件事，现在是什么情况’。然后你就可以说，我们商定的东西就在这里，就在驱动器上，这封信已经传了一圈。”(6号，妇科肿瘤学顾问)。

外部因素对专业人员的积极性有积极或消极的影响。专业人士解释说，当研究人员在接下来的M&MM之前使用电子通信来检查任务的可行性和状态时，他们变得更有动力。这对来自其他部门的专业人员尤其重要，因为他们没有参加下面的M&MM，在那里任务被检查和反思。在干预措施开始时，额外的个人接触是至关重要的，因为专业人员需要熟悉并提醒他们在行动清单上分配的任务。

调动员工的沟通

在术后液体摄入过平衡的例子中，护士收到了行政研究(BM)的一封非正式的、令人感兴趣的电子邮件。这些护士参加了M&MM，并意识到AE及其后果。他们还能够动员他们的同事，并将政策变化(他们的任务)告知他们。注册主任没有参加M&MM，因此需要接受一种不同的方式来传达她所分配的任务。

”所以我认为你应该把任务分配给参加会议的人。然后任务是给x(没有参加会议的人)发邮件，而收到任务的人是y(参加了会议的人)。”．(注册产科# 10)

这也可能是一个电话，提供了更多的信息或一封更详细的电子邮件。接受任务或检查任务的状态需要相互尊重的语气，特别是当专业人员无法参加M&MM时。一般来说，关于任务内容的交流对于动员专业人员积极参与其任务是很重要的。在改进策略中，研究人员在制定改进区域时和在M&MM之外进行关于任务的沟通。只有当整体(分级)文化为另一个人(这里是研究人员)分配任务提供空间时，这才有可能。

“是的，我经常看到您的名字，所以我知道您从事与研究相关的工作等等。所以我不觉得你问这些问题很奇怪。不,绝对不会。”(#12，妇科肿瘤学护士)。

此外，在如何清晰地制定和写下行动清单上的任务方面拥有经验也是很重要的。我们发现，为所有专业人士清晰地写下任务需要一套特定的技能，其中包括医学知识。执行研究员缺乏医学知识，因此无法描述一些任务。

承诺

我们的结果显示，承诺超出了动机。这意味着一个忠诚的专业人士总是有动力去完成他/她的行动。护士和登记员都承诺完成这项任务，因为这是他们日常工作的一部分。大多数专业人士解释说，不管他们是否有足够的时间来跟进，他们都会对这项任务有一种主人翁感和最终责任感。

“是的，但不管怎样，即使在没有问题的情况下，我也会有归属感……所以即使这个任务本该被分配给别人，而这毫无意义。”即使这样，这个人也有可能认为是我干的。”(11号，妇科肿瘤学顾问)。

由于承诺的重要性，在他们的日常工作中承担类似任务的专业人士需要分配到任务，尽管他们的时间表很满。为了确保一个特定的专业人员承担这项任务，它需要一个专业人员，在研究人员旁边，了解专业人员团队中每个成员的不同角色和责任。

技能

一般来说，自我效能可以用一种文化来解释，这种文化刺激专业人员立即开始他们的任务，计划必要的活动，创造性地寻找执行任务的解决方案，并提出后续行动。在术后液体摄入过平衡的例子中，护士和登记员都能够完成他们的任务并进行合作。他们策划了必要的活动，以改变液体平衡政策，并利用自己的创造力组织教育。团队中的组织文化可能支持他们使用这些技能。

“大多数时候，我的妇科同事对我的反馈反应良好。当然，有一定程度的例外。”(13号，妇科肿瘤科高级注册医师)。

总的来说，行动清单支持专业人员的自我效能，因为它提供了任务和截止日期的清晰概述。了解其他同事的知识、网络和日常工作任务的专业人员能够更好地协作并按时执行任务。

”有了这些类型的协议，我们部门的每个护士都有一个特定的重点，如疼痛、姑息治疗或伤口护理。因此，我们首先需要与他们会面，了解协议的内容，他们是否清楚一切，他们如何确保人们使用协议，他们是否需要根据协议做一些与M&MM有关的事情，或者这只是一个事件。”(6号，妇科肿瘤学顾问)。

由患者参与的M&MM所产生的改进领域可以成功地实施到日常实践中，并由循环工作流和有动机的专业人员承担和完成任务。我们的研究表明，来自10个m&mm的39个任务中，有37个任务(94.8%)遵循pdca循环并成功实现。五个因素描述了专业人员在执行指定任务时行为的潜在原因:组织文化、动机、动员员工的沟通、承诺和技能。

我们发现，几乎95%的任务都遵循pdca循环并得到了执行。这可能表明会议是有效的，循环工作流为包括患者参与在内的m&mm背景下的成功会议管理创造了机会。［14，41针对M&MM特征和改进行动实施的研究表明，AE分析的深度，包括有重点的讨论，是有效性的关键问题。［42尽管这可能表明我们对m&mm中声发射的讨论和分析是彻底的，但我们仍可能质疑专业人士是否以及究竟了解到了什么。对专业人员来说，什么是学习，可能会影响分配给他们的任务的价值和未来的处理方式。也许专业人士需要更深入的学习，以使pdca循环有效，并在以专业的工作方式执行任务时整合学习。这意味着，除了学习如何遵循pdca循环和完成任务外，专业人员还可以将从M&MM的学习与构成良好护理和领导力的规范水平联系起来。pdsa循环可能更适合于在从M&MM执行任务时促进学习。［43重要的不仅是创建功能性会议，而且要促进导致当前实践转变的反思实践。［44这可能促进关于改善患者护理和合作领域的影响的更多样化的讨论。当在其他设置中实现此循环工作流时，可能会考虑到这一点。

pdca循环是一个固定的框架，它的成功往往在于对当地环境的适应和可能为下一个循环提供信息的迭代过程。在我们的研究中，几个需要改进的领域涉及到以前的研究周期中讨论的主题，如伤口感染。因此，几个循环迭代地通知其他循环，并启用pdca循环的一个关键特性，即文档。［20.我们研究中的专业人员喜欢文档，因为它显示了我们为改进临床实践所采取的步骤，并达到了M&MM的目标，即向ae学习。提醒和重复的联系可能会刺激专业人员在循环工作流的实施过程中采取不同的行动。尽管文献表明重复可以建立新的习惯，但在学习环境中持续的反思更受欢迎。［45，46参与式行动研究(PAR)的研究方法显示，在访谈中促进的反思对于专业人员描述他们的任务为什么重要以及他们想要提高护理质量是很重要的。保留时间来反思以下每一个m&mm的行为也有助于学习环境。然而，正如我们的研究表明，我们建议明确和SMART(具体的，可衡量的，可实现的，现实的，与时间相关的)制定任务。此外，在M&MM之外的工作环境中融入新的反思习惯也很重要。［36，43]．

研究得出的五个因素表明，在循环工作流的实施过程中，社会环境可以积极或消极地刺激行为。来自环境的承诺和支持感似乎有助于任务的成功执行。基于pdca周期的工具通过提供清晰度、结构和在后续会议中检查任务的可能性来支持专业人员。我们发现，组织文化似乎对我们的改进策略的成功实施有很强的影响。文化是一个复杂的结构，缺乏改变和改善医疗文化的总体策略。［47，48然而，我们的研究表明，专业人员的投入是改进领域后续工作的一个重要因素。这转化为一个积极的专业人员，实际上可以支持医疗文化的变化。在我们的研究中，外部人员刺激专业人员跟进任务。虽然这可能与专业人士的繁忙日程有关，需要提醒，但这也可能是一种激励专业人士承担任务的方式。［49这表明，处于领导地位的管理人员或专业人员可以发挥作用，促进医疗保健文化，使M&MM的与会者有动力执行任务。此外，管理层还可以围绕M&MM促进一个强大的组织结构，包括协调团队成员通过循环工作流来改进M&MM。总的来说，循环工作流的实现需要一个忠诚的专业人员在M&MM上使用工具并实现分配给他们的任务。

组织承诺被定义为一种联系个人朝着相关目标努力的力量。［50当一群专业人员(员工，经理)体验到对改进策略的承诺时，它可能在成功实施中发挥作用，因为它减少了对组织变革的阻力。［51有敬业员工的组织更有效率。当组织希望增加专业人员的承诺感时，重要的是创造一个环境，刺激行为，以完成特定的任务，促进团队的参与。［52，53，54当参与者在M&MM期间公开、自由地发言而不感到羞耻或责备时，团队的参与感会更明显。这可以支持参与者在团队工作中承担任务的承诺。尽管在一些国家，当公开讨论事件时可能会担心法律或负面影响，但在我们部门，有患者参与的m&mm并没有导致患者更多的投诉或任何形式的诉讼。［55］

这项研究的一个优点是PAR方法，它在循环工作流的实现过程中刺激了与研究人员和参与者的交互。这导致检测和执行必要的M&MM调整。多学科研究团队在数据收集和分析过程中提供了不同的输入。在实施改进战略之前，还没有对有待改进领域的后续行动进行比较分析。因此，本研究只能根据专业人员对pdca周期的跟踪和任务执行的程度来确定当前改进策略的有效性。这项研究面临着一个有限的和特定的背景下进行的研究。一个可能的偏见是，高管研究与几位接受任务的专业人士很熟悉。尽管在目前的研究背景下，让外部人员负责发送提醒可能会限制可持续性，但我们建议，在核心专业团队之外，可以由支持m&mm组织的协调人员担任这一角色。未来的研究可能包括比较分析，以显示从M&MM学习点的实施成功率。未来关于从M&MM中学习点实施的成功因素的研究也可能受益于使用诸如实施研究综合框架(CFIR)和理论领域框架(TDF)等理论框架来调查实施过程中的行为变化。 [56，57］

总之，一个循环工作流程和定期沟通的改进策略支持M&MM的专业人员积极参与他们的任务，最终提高临床实践。通过安排外部人员负责发送提醒、在M&MM内外创建正确的(学习)环境来激励专业人员仍然很重要，以改变行为并保持对工具的吸收。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

作者要感谢所有参与发病率和死亡率会议和研究的患者和医疗保健专业人员。

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何具体的资助。

作者和联系

1. 荷兰奈梅亨的拉德布杜姆妇产科

   B.J. Myren, J.A. de Hullu, M.E. Gelderblom和P.L.M. Zusterzeel

2. 荷兰奈梅亨拉德布杜姆克卫生学院

   J.J. Koksma

3. IQ医疗保健，Radboudumc，奈梅亨，荷兰

   R.P.M.G. Hermens

贡献

概念(BM, JH, JK, MG, RH, PZ);研究设计(BM, JH, JK, RH, PZ);研究分析(BM, MG, PZ);数据(BM,JH,JK,MG,RH,PZ)的解释;数据管理(BM毫克);写作-回顾和编辑(BM,JH,JK,MG,RH,PZ);监督(JH, JK, RH, PZ)。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到B.J. Myren．

伦理批准和同意参与

所有方法都是按照《赫尔辛基宣言》和经伦理批准并同意参加的规章进行的。该研究由医院(CMO Light)伦理审查委员会Arnhem-Nijmegen批准，案例2020-6142。在访谈之前，专业人员收到了有关研究的信息，并给予了知情同意。

内容发布

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

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