实施单吸入器三联疗法处方的经济影响与目前多吸入器三联疗法治疗慢性阻塞性肺病在阿普利亚地区

背景

对国家卫生系统(NHS)影响最大的与慢性阻塞性肺病相关的直接费用是由于一次或多次慢性阻塞性肺病加重的发作而与进入急诊室和住院有关的费用。与此同时，严重的慢性阻塞性肺病治疗往往需要联合使用多种药物，这对国家卫生系统(NHS)来说是一个巨大的经济负担。本研究旨在评估实施目前可用的两种单吸入器三联疗法(sit)的潜在节省效果。与目前在居住在阿普利亚地区的合格COPD人群中使用的多重吸入器三联疗法(mitt)。

方法

制定了预算影响模型，假设参考市场上的不同mitt逐步替换为预先建立的sitt(场景A)，假设普及率为30%、50%和100%(场景B)。药物成本基于官方公报公布的价格，治疗时间基于2019年的处方信息(IQVIA™处方数据集)。

结果

我们的分析显示，在参考市场上，即发性MITT患病率最高的是吸入性皮质类固醇/长效β₂-激动剂(ICS/LABA)组合加上长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)。自相矛盾的是，药物的这种关联也与最高的费用价值相关。扩大使用预先建立的ICS/LAMA/LABA SITT与显著的经济节约相关，从最低- 1,108,814欧元(SITT使用:30%)到最高- 3,658,950欧元(SITT使用:100%)。最便宜的预先确定的sit含有糠酸氟替卡松/乌米克立啶/维兰特罗(FF/UMEC/VI)组合。

结论

与目前使用的不同的临时mitt相比，预先固定的ICS/LAMA/LABA sit节省了成本。临床医生应该考虑在COPD患者的处方决策过程中，寻找更便宜的方案，同时保持足够的疗效的潜在好处。

在未来几十年，由于持续暴露于慢性阻塞性肺疾病(COPD)危险因素和人口老龄化，预计慢性阻塞性肺疾病(COPD)将在全球增加。根据世卫组织的估计，预计到2030年，慢性阻塞性肺病将成为全球所有年龄组的第三大死亡原因[1］．

慢性阻塞性肺病最重要的风险因素是长期吸烟，但其他环境暴露，如生物质燃料暴露和空气污染也可能发挥潜在作用。该病的自然病程特点是病情加重、肺功能进行性下降以及进一步伴随的慢性疾病，如心血管疾病、骨质疏松症、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、抑郁/焦虑和肺癌。这些方面加剧了疾病的总体严重程度，降低了与健康相关的生活质量，并使慢性阻塞性肺病成为社会经济成本最高的慢性进行性疾病之一。

1999年至2000年在意大利东北部(Triveneto)一大片地区进行的Real Word数据(RWD)观察研究首次评估了意大利慢性阻塞性肺病的实际年度成本[2］．这项研究计算出，根据疾病的严重程度，每位患者每年的平均治疗费用从最低1,500欧元到最高3,913欧元不等。2008年，呼吸综合结果的社会影响(SIRIO)研究估计，每位患者平均每年的治疗费用为2,723欧元，数值范围从913欧元到5,452欧元不等[3.］．2007年另一项全国性多中心研究收集了或多或少重叠的数据[4］．特别是，影响最大的费用类别与住院和进入急诊室有关，这是由于一次或多次慢性阻塞性肺病加重的发作。据估计，与无COPD加重史的患者相比，有COPD加重史的患者会给医疗系统带来巨大负担。有严重加重史的患者比有中度加重史的患者花费更高(分别为27.8%和48.1%)[5］．

COPD药物治疗的目标是减轻症状和预防未来加重。药物维持治疗可分为吸入性皮质类固醇(ICS)、长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)和长效β₂受体激动剂(腊八粥)。根据《2021年慢性阻塞性肺病全球行动计划》(GOLD)的报告，必须根据每个患者的需要调整治疗方案，其中经常以组合方式进行这类治疗[6］．特别是，尽管有LABA/LAMA联合治疗，但症状水平较高的COPD患者，或尽管有ICS/LABA联合治疗，但病情持续加重的COPD患者，建议采用ICS、LAMA和LABA三联治疗[6，7］．

国家卫生系统(NHS)与慢性阻塞性肺病相关的直接成本之一是与治疗负担相关的费用，这往往需要联合使用多种药物。反之，频繁恶化，特别是在未得到最佳治疗的严重慢性阻塞性肺病患者中，已知会加速疾病进展和死亡率，经常需要多次前往急诊室和住院，进一步增加资源负担和医疗保健成本[8］．

目前，已有两种预先确定的单吸入器三联疗法可用:糠酸氟替卡松/乌米克立啶/维兰特罗(FF/UMEC/VI)联合疗法和二丙酸倍氯米松/糠酸福莫特罗/甘copyronium (BDP/FOR/GB)联合疗法。两者均适用于未充分使用ICS和LABA或LABA和LAMA联合治疗的中度至重度COPD成人患者的维持治疗。

在此背景下，我们研究的目的是从意大利NHS的角度来估计这些新的SITT方案在市场上引入的经济影响与三联疗法通过在意大利阿普利亚地区(Apulia)年龄≥45岁且符合三联治疗条件(已接受不同的即兴MITT治疗)的COPD患者人群中使用多重吸入器(多重吸入器三联治疗[MITT])。

模型概述

开发了预算影响模型(BIM)，以预测和了解在阿普利亚地区目前的市场份额中，实施两种目前可用的单吸入器三联疗法(sitt)治疗需要ICS + LABA + LAMA组合维持治疗的中度至重度COPD成人患者的潜在财务影响。该分析从意大利医疗保健系统的角度估计了药品的成本。

该模型将阿普利亚地区的当前治疗模式与替代治疗模式进行了比较，在2019年1月1日至2020年4月30日的研究期间，假设合适患者的比例(分别为30%、50%和100%)任意增长，从MITT切换到SITT。因此，概述了两种场景。第一个场景(场景A)反映了一种情况，即所有接受三联吸入治疗的患者要么接受不同的即兴多吸入器三联治疗(mitt)，要么接受目前市场上的两种sitt，而第二个场景(场景B)假设在目标人群的参考市场上逐步实施两种预先建立的ICS/LAMA/LABA关联。

场景B又可分为三种场景:

1. 1.

   场景1，假设预先建立的sit的市场渗透率份额为30%与临时mitt的市场渗透率为70%。

2. 2.

   场景2，假设预先建立的sit的市场渗透率份额为50%与临时mitt的市场渗透率为50%。

3. 3.

   场景3，假设预先建立的sit的市场渗透率份额为100%与临时mitt的市场渗透率为0%。

这一替代过程可以评价通过用预先设立的综合技术支助取代三个临时综合技术支助可以在区域一级减少的药品支出。潜在的经济节省被量化为当前市场份额情景(情景A)和假设在参考市场上逐步实施预先建立的ICS/LAMA/LABA协会的假想情景(情景B)之间总成本的差异。从MITT转换到SITT的目标人群定义为年龄≥45岁、居住在阿普利亚地区并已接受临时MITT治疗的患者。

该研究的报告以既定的预算影响分析-良好实践原则(ISPOR 2012)为指导[9］．考虑到研究的目的以及与模型中分析的开放mit相比，预先建立的sit的治疗重叠(共享相同的“治疗位置”)，没有评估其他附加费用。

目标人群

对于本研究队列人群的定义，所有年龄≥45岁、居住在阿普利亚地区(截至2017年1月1日)的受试者都从国家统计研究所(ISTAT)的数据中初步确定。随后，从医疗审计诊断服务中选择COPD患者(参考期间:2017年)，使用阿普利亚地区IQVIA™的纵向处方数据库(LRx)对2019年不同开放三联疗法的药物消费进行识别，确定那些正在接受目前使用的不同临时mitt治疗的患者。两个数据集被小心地叠加，以避免重复或重复计算患者。

IMS Health的IQVIA™纵向处方数据(LRx)是基于零售药店数据的纵向患者处方数据集。由于与意大利全国药房老板联合会(FEDERFARMA)和意大利市政药房联合会(ASSOFARM)建立了长期的伙伴关系，IMS Health每月都能获得关于国家卫生系统(NHS)报销产品(a分类)的信息。所有地区药房必须将这些数据通报给意大利卫生部，以便获得报销。IMS收集的患者信息覆盖80%的零售渠道和60%的直接初级保健(DPC)渠道。收集的信息(截至2020年4月30日更新)包括:加密的出生日期、性别、年龄类别(5岁为限)、分发的产品\包装和药房分发的日期。在统计算法中利用患者信息来推断纵向匿名患者ID。

接受吸入器三联疗法的受试者通过相似或不同的设备被统称为“切换人群”，并被确定为B方案中有资格切换到使用前置单吸入器ICS/LAMA/LABA组合治疗的患者。在研究期间(即2019年以上)，每名患者在首次与三个单一组分(ICS、LABA和LAMA)结合的记录时刻被视为接受MITT治疗的患者。这一时刻表示将该患者纳入预算影响分析的开始日期。

治疗分布

切换人群的使用者根据他们使用的治疗方案被分类。

场景A中转换人群使用的药物治疗组合是根据市场份额定义的，从IQVIA™药物消费数据开始计算，截止2020年4月30日更新。根据每个有效成分/产品的平均值进行分布重建。

对于场景B，通过假设预先建立的ICS/LAMA/LABA SITT的市场份额分布，得到符合预先建立的SITT的患者数量与目前使用的不同的临时mitt在参考市场的渗透率分别为30%、50%和100%。

治疗费用和依从性

用于慢性阻塞性肺病维持治疗的常用吸入药物(包括预先确定的sit)被列入A类药品清单，由意大利国家医疗服务体系(NHS)报销。因此，意大利国民保健制度对所分析的每种药物疗法的成本是通过乘以药物治疗期间的单个包的成本(通过应用官方公报公布的公开价格和法律规定的强制折扣的净额获得)计算出来的(表)1）.

由于缺乏在实验环境中实际测量的数据或在临床现实中观察到的数据，在我们的BIM中，我们保守地假设依从性与分析的其他治疗替代方案相同(依从性的公平性)，即等于每个患者每年6包。

分析

两种市场场景(场景A和场景B)的年度总成本估计为在药物治疗期间接受特定药物治疗的合格患者数量与每个患者特定药物治疗费用的乘积之和。在第一种情况下，费用由治疗不同的临时mitt患者或目前市场上的两种预先建立的sitt患者的成本决定(场景A)，而在第二个假设中，费用包括考虑使用预先建立的ICS/LAMA/LABA组合治疗的目标人群的不同部分的费用，以及使用临时MITTs治疗的剩余患者的费用(场景B)。单吸入器组合(FF/UMEC/VI和BDP/ for /GB)的总预算影响是根据两种治疗场景(场景A -场景B)之间的总成本差异计算的。其中的每一个都代表着另一个在被检查的药理关联方面的演变。通过FF/UMEC/VI协会和BDP/FOR/GB协会之间的比较，还进行了另一项类似的分析，以估计在预先建立的三重市场上维持的潜在支出。

“切换人群”

在2017年1月1日居住在阿普利亚地区的共计4,063,888名受试者中，有2,016,785人(49.6%)年龄≥45岁。其中116415人(5.8%)被诊断为慢性阻塞性肺病。15,378名(13,2%)COPD受试者最终被确定为通过使用一个或多个设备进行即席三联疗法治疗。这些受试者构成了符合我们分析条件的“切换人群”(图。1）.

当前参考市场份额(一个场景)

根据他们使用的治疗方案对转换人群的受试者进行分类，明确显示超过2/3的参考市场代表ICS/LABA组合加上LAMA的关联(82.79%)。更具体地说，患病率最高的治疗选择表现为以下关联:糠酸氟替卡松/维兰特罗联合用药+溴铵乌孟替啶(FF/VI + UMEC;15.93%);沙美特罗/丙酸氟替卡松组合+溴化噻托溴铵(SAL/FP + TIO;11.90%);糠酸氟替卡松/维兰特罗组合+溴化阿克立定(FF/VI + ACL;8.61%);糠酸氟替卡松/维兰特罗组合+溴化噻托溴铵(FF/VI + TIO;7.20%)和二丙酸倍氯米松/福莫特罗联合用药+溴化噻托溴铵(BDP/FOR + TIO;6.74%)(图。2）.

在即兴mitt中，费用价值最低的治疗类别是ICS、LAMA和分发的LABA的三重联合通过不同的吸入器，而费用价值最高的是ICS/LABA组合加上LAMA。

B场景分析

在分析的假设场景中，ICS/LAMA/LABA SITT的市场细分，无论是FF/UMEC/VI还是BDP/ for /GB组合，都与渗透程度成反比例，并与药物支出的显著降低相关，最低为1,108,814欧元(市场份额ICS/LAMA/LABA: 30%)，最高为3,658,950欧元(市场份额ICS/LAMA/LABA: 100%)。至于与其他临时mitt相比，预建立的sitt商业化产生的潜在经济优势，观察到预期节约与单吸入器ICS/LAMA/LABA协会在市场上的渗透程度成正比(图1)。3.一个)。

在三个预先建立的sit组合中，包含FF/UMEC/VI的组合成本最低。事实上，与情景A(目前使用的不同临时mitt产生的药物支出)相比，在市场渗透率为30%的情况下，FF/UMEC/VI的支出减少了7.2%，BDP/ for /GB的支出减少了5.2%，在市场渗透率为50%的情况下，FF/UMEC/VI的支出减少了12.7%，BDP/ for /GB的支出减少了8.9%(图1)。3.B)。

慢性阻塞性肺病是一种慢性的、通常是进行性的肺部疾病。虽然这种疾病无法治愈，但通过戒烟和避免接触其他危险因素，可减缓其进展。此外，一种最佳的治疗方法已被证明可以减少症状和恶化并提高生活质量。

对于持续高水平症状的高风险COPD患者和/或尽管接受了LABA/LAMA联合或ICS/LABA治疗但病情持续加重的患者，GOLD指南推荐自2017年更新以来的三联治疗[10］．然而，当这一建议首次出现时，通过单一设备进行三联治疗的可能性尚未在市场上提供。因此，直到最近，慢性阻塞性肺病的三联疗法更多地是通过在一天的不同时间使用多个吸入器进行治疗。

我们对IQVIA药品消费数据的分析表明，目前在阿普利亚地区市场上流行率最高的即发MITT是ICS/LABA + LAMA组合(83.67%)，这也是与最高的费用价值相关的组合。另一方面，我们的预算影响模型(BIM)强调，在居住在Apulia地区、年龄≥45岁且有资格接受三联吸入治疗的COPD患者中，扩大使用固定ICS/LAMA/LABA组合，与目前使用的不同的即兴三联吸入治疗相比，有助于大幅减少药物支出。上述节省最低为- 1,108,814欧元(吸收ICS/LAMA/LABA: 30%)，最高为- 3,658,950欧元(吸收ICS/LAMA/LABA: 100%)。价格最低的预先建立的单一吸入器组合是含有FF/UMEC/VI的，其优点是需要每天一次给药。

我们分析的主要局限性在于，它只依赖于与药物治疗相关的直接健康成本。与所有慢性疾病一样，与慢性阻塞性肺病相关的经济负担可能与直接和间接费用有关。直接费用是指与医生就诊、治疗、急诊、住院和康复有关的费用。间接费用通常以休假天数表示，指的是疾病引起的发病率和死亡率[11］．显然，慢性阻塞性肺病的经济和社会影响大于唯一的药物负担。然而，如果考虑到其他可能的成本驱动因素，如减少严重恶化和住院率以及改善患者对治疗的依从性，单吸入器三联疗法的成本控制效果也会更大。

3个为期1年的临床试验，三部曲[12，三位一体[13]和贡品[14]的研究已经提供了证据表明，与LAMA单药治疗、ICS/LABA或LABA/LAMA治疗相比，包含BDP/ for /GB的每日两次预先给药三联疗法具有临床益处，其中预防恶化是一个关键发现。同样，在IMPACT研究中，与两种双重疗法(LABA/LAMA和ICS/LABA)相比，含有FF/UMEC/VI的预先每日一次给药三联疗法显著降低了严重加重率[15］．在慢性阻塞性肺病的所有阶段，严重恶化和住院率之间无疑有很强的关联。因此，R03类新的单吸入器三联疗法(治疗阻塞性呼吸道综合征的药物)进入市场可能带来进一步的经济优势，例如，减少恶化的次数，众所周知，这是急诊室就诊和住院负担增加的原因。

加拿大最近的一项研究评估了含有FF/UMEC/VI的单吸入器三联疗法的成本效益与FF/VI或UMEC/VI，通过纳入IMPACT试验数据并使用GALAXY模型预测疾病进展和结局[16］．在本研究中，尽管这种单吸入器三联疗法的成本高于两种双比较疗法，但FF/UMEC/VI治疗结果比FF/VI或UMEC/VI治疗更具有成本效益。严重恶化和相关住院天数的减少解释了这一结果，这表明FF/UMEC/VI的较高获取成本可以通过保健服务其他方面的节省部分抵消。进一步证实，在英国和西班牙进行的其他类似成本效益分析，并将FF/UMEC/VI与BUD/FOR进行比较，得出了相同的结论[17]、[18］．

在这种情况下，另一个值得进一步研究的方面是评估患者对治疗的依从性提高可能带来的额外经济效益，这是现在可以实现的通过单个设备[19］．目前的治疗方案包括通过Ellipta多剂量干粉装置每日单次给药糠酸氟替卡松、乌米替啶和维仑特罗(FF/UMEC/VI) [20.或者每天服用两次剂量的布地奈德、甘罗罗酯和福莫特罗通过加压计量吸入器(pMDI) [20.，21］．显然，设备的选择必须考虑到患者的偏好和特点[22，23，24，25，26］．

无论如何，患者的依从性也可能与治疗费用有关。据我们所知，没有一项研究评估了普通COPD药物的成本及其对患者依从性的影响。然而，对于慢性阻塞性肺病(COPD)这样的疾病，坚持使用昂贵的药物对预防并发症至关重要，因此找到患者负担得起而又不影响疗效的治疗方案是很重要的。这就强调了在保持足够疗效的同时找到较便宜的治疗方案的重要性。在这方面，我们的研究的优势在于，将需要三联吸入治疗的患者改为在单一吸入器中含有预先固定的ICS/LAMA/LABA组合的方案，可能意味着为医疗保健系统和患者节省了药物成本。

我们的研究的另一个局限性是，分析只涵盖了一年的时期，而预算影响模型通常计算3到5年的时间范围。这一限制符合我们在COVID-19大流行出现时停止分析的事实，也考虑到随之而来的卫生保健危机可能对市场造成的变化。无论如何，COVID-19大流行已被证明增加了慢性呼吸道疾病患者的治疗依从性，从而增加了吸入器的使用[27，28］．在此基础上，我们可以假设，用预先建立的理工学院取代开放的理工学院的拟议战略也可以随着时间的推移带来日益增长的经济优势。对covid - 19前后时期的比较研究将是有趣的。

总之，我们的经济分析发现，与目前使用的不同的临时三联疗法相比，在单一吸入器中预先固定ICS/LAMA/LABA组合对意大利NHS来说是节约成本的。考虑到慢性阻塞性肺病的经济和社会影响大于唯一的药物负担，这一分析似乎只是部分的。然而，评估三联疗法临床结果的几个临床试验似乎令人鼓舞，表明如果考虑到其他可能的成本驱动因素，成本控制效果也会更大。在这种情况下，新的单吸入器三联疗法进入市场可能有利于减少COPD恶化的数量，这与住院率明显相关。此外，单一吸入器三联疗法的可用性可能提高患者对治疗的依从性，因为与使用不同设备相比，更好的处理方法，也有利于降低患者的药物成本。临床医生在制定处方决策过程中应牢记这些考虑因素。

支持本研究结果的数据来自阿普利亚地区IQVIA™的纵向处方数据库(LRx)，有关2019年不同开放三联疗法的药物消费，但这些数据的可用性受到限制，这些数据是在当前研究的许可下使用的，因此不能公开获得。数据可从IMS Health付费获得(官方网站:https://www.iqvia.com）.

ACL:

aclidinium溴化

和平民主党:

二丙酸倍氯米松

女子:

预算影响模型

巴德:

布地奈德

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺疾病

FF:

fluticasone糠酸盐

:

formoterol延胡索酸酯

外交政策:

丙酸

GB:

格隆溴铵

集成电路:

吸入糖皮质激素

印第安纳州:

indacaterol

腊八:

长效beta2-agonists

喇嘛:

长效抗疟药

手套:

多吸入器三联疗法

国民健康保险制度:

国家卫生系统

卡蒂:

olodaterol

萨尔::

氟替卡松加沙美特罗

SITTs:

单吸入三联疗法

TIO:

tiotropium溴化

UMEC::

umeclidinium溴化

第六:

vilanterol

这项研究是福贾大学和巴里大学(意大利)合作的结果。

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何具体的资助。

作者指出

作者和隶属关系

1. 转化医学和卫生系统管理，福贾大学经济系，福贾，意大利

   Emanuela时候伸出

2. 意大利福贾大学福贾大学呼吸疾病研究所医疗和外科科学系

   Giulia Scioscia, Donato Lacedonia, Carla Maria Irene Quarato, Giorgia Lepore和Maria Pia Foschino Barbaro

3. 意大利巴里卡斯特利亚纳格罗特“萨维里奥·德·贝利斯”国家消化病学研究所研究医院“阿普利亚萨卢斯研究”人口保健股

   弗朗西斯科·潘

4. 意大利巴里" Aldo Moro "大学呼吸疾病科，神经科学和感觉器官基础医学系

   Onofrio Resta, Enrico Buonamico, Valentina Di Lecce和Giovanna Elisiana Carpagnano

5. 雷焦卡拉布里亚大学“地中海”法律、经济和人文科学系，雷焦卡拉布里亚，意大利

   诺埃米•罗西

贡献

E. R.和G. S.对研究的构思和设计都有贡献。e.r.， g.s.， d.l.， c.m.i.q, f.p.， o.r.， g.l.， e.b.， v.d.l.， g.e.c.， M.P. F.B.和N.R.对数据的获取和解释，对工作的起草和严格的修改都做出了贡献。所有作者都已阅读并认可了最终版本的手稿。

相应的作者

对应到卡拉·玛丽亚·艾琳·夸拉托．

伦理批准

并同意参与．

研究结果来自于数据集的分析和处理，其中数据被适当地匿名化。由于本研究的非介入性质，巴里大学医院的Policlinico和福贾大学医院的Policlinico " Riuniti "的伦理委员会放弃了伦理批准。所有程序都按照预算影响分析(ISPOR 2012)的相关指南执行。

发表同意书

不适用。

相互竞争的利益

作者声明没有竞争利益。

出版商的注意

施biwei体育官网app下载普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

†Emanuela Resta和Giulia Scioscia:第一合著者。

†Maria Pia Foschino Barbaro和Noemi Rossi:高级作者/最后的合著者。

开放获取本文遵循创作共用署名4.0国际许可协议(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，该协议允许在任何媒体或格式中使用、分享、改编、分发和复制，只要您给予原作者和来源适当的署名，提供创作共用许可协议的链接，并说明是否有更改。本文中的图片或其他第三方材料包含在文章的创作共用许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料不包含在文章的创作共用许可中，并且您的预期用途不被法律法规允许或超出了允许的用途，您将需要直接从版权所有者那里获得许可。欲查看此许可证的副本，请访问http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．创作共用公共领域奉献放弃书(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文提供的数据，除非在数据的信用额度中另有说明。

转载及权限