南非约翰内斯堡产后综合护理的产后俱乐部:执行情况的定性评估

背景

南非报告了在产后将妇女保留在预防艾滋病毒母婴传播(PMTCT)项目中的挑战。由于产前预防母婴传播的成功，现在有更多的婴儿在产后传播。Médecins sans Frontières (MSF)产后俱乐部(PNC)模式允许综合产后护理和支持。Anova卫生研究所在约翰内斯堡的初级卫生设施实施了这一模式，作为计划中的全国扩大的一部分。我们的目标是评估这些国家方案的执行情况。

方法

我们使用RE-AIM(达到、采用、实施、维护)框架来评估实施的成功程度，并探索影响实施的因素。通过便利抽样，对来自约翰内斯堡12个设施的15名PNC工作人员(包括临床医生和非专业咨询人员)进行了深入访谈。使用RE-AIM框架对数据进行主题分析。

结果

人们认为PNC对产后病人及其婴儿有许多好处:提供者报告说，PNC缩短了等待时间，减少了门诊次数，为病人提供了形成有凝聚力的群体动态的空间，从而有助于保留和坚持抗逆转录病毒治疗。然而，人们发现，缺乏资源(例如空间、医疗设备、工作人员)对推广、执行和可持续性产生了不利影响。有时，为了适应资源的可用性(例如，对母亲进行个别辅导)，PNC模式也作了修改。此外，供应商对利益攸关方缺乏采纳表示担忧，并强调了让设施领导参与的重要性，以便将该模式成功集成到常规初级保健。

结论

我们的研究发现，由于缺乏资源和利益相关者的支持，在大多数参与设施中PNC的执行不完全。这就强调需要在管理一级增加支助，以确保可持续性。所有利益攸关方之间的有效合作将有助于更好地利用现有资源。还需要进一步研究，以评估是否需要充分实施该模型的所有组成部分，以确保最佳结果，并确定实施战略，以促进扩大规模。

产前预防母婴传播(PMTCT)服务已在南非成功实施，导致艾滋病毒垂直传播的大幅减少[1］．然而，在妇女分娩后，很难将她们留在预防母婴传播项目中;一项对包括南非在内的许多中低收入国家的大型研究的综述发现，76%的孕妇在怀孕期间坚持抗逆转录病毒疗法(ART)，但只有53%的孕妇在产后坚持[2[总体而言，由于通过垂直传播感染艾滋病毒的儿童减少，现在有一半以上的婴儿艾滋病毒感染是在产后通过母乳喂养而不是在怀孕或分娩期间发生的[3.］．为了解决产后预防母婴传播，精心设计的干预措施需要以产后护理妇女为目标。实现这一目标的一种方法是为母婴提供综合护理。对于将艾滋病毒和生殖健康服务结合起来的价值有广泛的共识，特别是在世界上艾滋病毒/艾滋病普遍流行和生殖发病率高的区域[4，5，6］．

产后俱乐部是为感染艾滋病毒的产后妇女及其感染艾滋病毒的婴儿提供全面艾滋病毒和母婴保健的以小组为基础的综合循证模式[7］．先前关于与pnc动态相似的群体产前护理干预措施的研究发现，护理质量的改善率很高[8，9，10]、客户形成支持性关系和开放沟通[10]，并增加了在卫生决策和接受方面的信心[11］．关于低收入和中等收入国家基于群体的产后护理模式的报道很少[12]尽管全球集团护理集团正在南非进行实施研究，将小组天线护理和产后两年的小组护理延续到1000天模式[13］．

试点项目的定性结果表明，PNC是可接受的和可行的，并触发知识获取、行为改变和提供同伴支持[14，15］．与历史对照相比，定量pnc显示产妇病毒载量完成和婴儿检测吸收改善[16］．

然而，要将这一成功转化为规模，就需要有效实施该模式，以实现健康影响。从提供垂直服务转向将产后艾滋病毒治疗服务纳入孕产妇、新生儿和儿童卫生保健是一项复杂的转变，需要在卫生保健机构的主要方面，包括提供者的工作量，作出重大调整[17]以及基础设施和后勤方面的考虑(当地服务政策、物理空间、信息系统、设备、药品和其他医疗用品)[6，17］．可以通过实施科学(IS)对这些因素进行分析研究，这是一种科学实践，以高质量、保真度和高效率识别、测试和扩大有效干预措施[18，19］．

实施科学在卫生规划中越来越重要，以确保创新和工具惠及有需要的人群，并适当适应当地环境，同时保持已证实的战略的核心要素。已经建立了覆盖、有效性、采用、实施和维护(RE-AIM)等实施科学框架，以指导干预人员确定将“改进有效的、循证的健康促进项目的可持续采用和实施”的项目组成部分[20.］．Holtrop 2018等人论证了RE-AIM(以及其他规划和评估方法)中定性措施的价值，以解决创新的可扩展性和可持续性问题[21］．该论文表明，定性方法帮助我们理解不同的RE-AIM维度上的结果如何以及为什么会出现，或者跨维度的结果模式(例如，高覆盖和低有效性)。

之所以选择RE-AIM来评估PNC的实施情况，是因为RE-AIM的维度允许调查干预措施在何种程度上能够被一致采用，并以持续的方式提供，影响到大量的人并产生可复制的行为变化[22[reaim是一个被广泛接受的框架，用于评估卫生干预措施的可行性、质量和对公共卫生的影响[20.[此外，该框架提供了灵活性，可以从业员和决策者能够理解的实际方式处理不同的公共卫生问题[21］．

虽然PNC模式已在南非全国采用，但尚未大规模实施。因此，有必要了解PNC模型是如何实现的，以便扩大规模以实现预期的影响。为此目的，我们对在约翰内斯堡的Anova加速控制流行病成果方案(APACE)方案支持下的产后俱乐部的执行情况进行了定性评估。我们在本研究中使用RE-AIM框架，以提供对影响实施结果的一系列因素的理解。

pnc(无花果。1)于2016年6月由开普敦市卫生部门、Médecins Sans Frontières(无国界医生组织)和mothers2mothers (m2m)在卡耶利沙试点。下文的变化理论总结了这一干预措施为最终促进改善产妇和婴儿健康所采取的变化途径。模型的变化理论是根据MSF工具包[7和世卫组织卫生设施孕产妇和新生儿护理质量框架，该框架确定了为母亲和新生儿提供优质医院服务的关键组成部分[23］．世卫组织框架强调了质量的两个关键方面:提供护理(包括循证实践)、有效信息以及转诊系统和经验(包括有效沟通、尊重、尊严和情感支持)[23］．PNC模型是建立在这样一种理解之上的:减轻留在护理中的障碍，包括在抗逆转录病毒(ARV)诊所和产后诊所的长等待时间和高患者数量、艾滋病毒状况的不披露、旅行费用、产后母婴传播知识的不足和耻辱，可以改善母婴对积极的护理体验(方便、缩短等待时间、同伴支持/有凝聚力的群体动态)。

该模式为感染艾滋病毒的产后妇女及其感染艾滋病毒的婴儿提供一揽子综合护理。它将预防母婴传播和产后一般妇幼保健结合起来。所提供的服务包括心理健康和教育部分，并在产后18个月期间向产后妇女及其婴儿提供服务。设施和以社区为基础的母亲导师提供同伴支持和关于预防母婴传播和幼儿发展的卫生教育。PNC的四个支柱(如图5所示)。1):

• 1)成人抗逆转录病毒治疗坚持俱乐部模式，包括对母亲的团体同伴支持和坚持咨询(即，与成人抗逆转录病毒治疗坚持俱乐部模式一样，PNC从同伴支持会议开始，由一名俱乐部主持人领导)。

• 2)幼儿发展活动，包括幼儿开发活动，如俯卧时间，

• 3)妇幼保健一体化，鼓励在每一阶段为母亲和婴儿提供全面的一站式临床护理，包括预先包装的抗逆转录病毒治疗和

• 4)整合艾滋病毒和非艾滋病毒护理，为母亲和婴儿。

该模型先前已详细描述过[7］．数字2展示了模型的变化理论。总之，在艾滋病毒阳性母亲分娩后第一次到诊所就诊(通常是6周)时，PNC协调员会邀请她参加PNC，并为她提供第一次会议的日期和时间。一个PNC由3-15个mip组成，不超过最大数量，以确保情感和心理上的同伴支持和ECD活动能够以适当的方式进行。任何艾滋病毒阳性的母亲，无论年龄、VL和药物方案，只要她愿意，都可以与她的艾滋病毒阴性婴儿参加PNC。同月出生的婴儿被分组到俱乐部。在前6个月，由于免疫计划和这一时期较高的发病率和死亡率和风险，婴儿每月检查一次。6个月后，俱乐部每3个月举行一次，直到18个月。这些访问是在"健康之路"卡片临床会议之后进行的:向南非的每一个新生儿发放小册子形式的健康记录，其中包括免疫接种卡片、保健信息和其他与儿童早期发育有关的信息。PNC以同伴支持会议开始，由一名俱乐部主持人领导，随后由PNC护士提供综合临床会议。每次探访的干预措施将取决于婴儿的年龄，母亲的临床护理时间表也根据婴儿的探访量身定制。 The MIPs graduate from the PNC when the child reaches 18 months of age. At this stage, the mothers transition as a group into an adult club and the babies go to standard of care services. PNC facilitator is responsible for follow up within 2–3 day if the mother (or buddy) and baby do not attend a PNC session.

研究背景

约翰内斯堡是南非52个卫生区之一，人口约550万，几乎占全国人口的10%，是南非最大的大都会区。卫生区有60多万艾滋病毒感染者，比世界上任何其他城市都多[24］．约翰内斯堡是由美国资助的总统艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)优先开展艾滋病毒干预的27个卫生区之一。

Anova是由美国国际开发署和卫生部(DoH)的地区支持伙伴提供的PEPFAR资金，卫生部在约翰内斯堡、开普敦、Sedibeng、Mopani和摩羯座区实施艾滋病毒、结核病和性传播感染项目。Anova通过提供技术援助和直接服务来支持公共卫生保健系统。为了实施PNC, Anova雇佣了护士和非专业健康服务人员来组织、招募和管理俱乐部。使用MSF提供的材料对所有员工进行PNC模型培训。

从2019年7月至2020年6月，Anova和约翰内斯堡卫生区卫生局在约翰内斯堡的12个公共初级卫生保健设施建立了PNC。这项研究是在所有12个这样的设施中进行的。到2020年6月，在12个设施中，有2300名mip加入了PNC。

研究设计

我们使用半结构化深度访谈(IDIs)从Anova支持的卫生机构的卫生保健提供者那里收集数据。我们从RE-AIM定性评价系统翻译(RE-AIM QuEST混合方法框架)中借鉴了半结构化访谈指南[25］．RE-AIM QuEST混合方法框架在每个RE-AIM维度中推荐了可以应用于一系列干预、研究类型和设置的问题。表格1展示了RE-AIM维度定义和改编的关键问题，研究访谈指南由此制定。

一名研究人员邀请12个国家国家委员会执行保健设施中的所有国家国家委员会协助保健提供者(共20人)参加面谈。Anova专门雇用和培训了这些保健提供者，以支持卫生部实施国家保健方案。

我们在2020年5月和6月收集了数据。一位在定性数据收集方面有经验的研究人员(AJ)使用半结构化访谈指南(附加文件)进行电话采访1)。采访时间在40到80分钟之间。所有的采访都是录音的，然后录音的采访被逐字转录。转录由进行访谈的研究人员完成。会议记录没有退还给与会者以供评论或更正。

分析和解释

将电子转录本装入NVivo 12定性数据软件进行分析。我们采用了多阶段分析策略来识别关键主题、代码和子代码[26］．在第一阶段，研究人员(NMZ)根据研究目标、访谈指南和现有的群体产前护理文献，准备了初步的父母规范和定义清单。家长守则的例子包括:小组会议的实施、资源限制、社会心理支持和培训。同一位研究人员使用四个转录本应用了这些父代码，在这个过程中，在每个父代码下识别出更多的父代码和相关子代码。例如，在组会话实现父代码下，我们添加了以下子代码:客户端发起的讨论、主题引导的讨论、组组成和机密性。用这种方法，一个初步的码本，其中包括预定和紧急代码被开发。然后，使用这个初始码本对所有剩余的抄本进行编码。添加了不符合上述定义代码的紧急代码。通过识别与特定代码对应的数据段来为数据建立索引。采用专题分析方法[26]，我们使用表中描述的每个RE-AIM维度下的关键问题来分析编码抄本1以上。所有代码和主题都由另一位作者(AJ)独立审阅。

道德的考虑

人类科学研究理事会(HSRC)研究伦理委员会(REC)于2018年3月22日批准了这项研究。所有参与者年龄均在18岁以上。在访谈开始前，我们获得了参与者的知情书面同意。在数据收集之前，研究主持人解释了研究的目的。与会者同意使用数码录音机。笔录和录音都保存在有密码保护的设备中。

共对经方差分析确定的卫生保健提供者(9名非专业卫生保健提供者和6名护士)进行了15次访谈。根据可获得性和参与数据收集的意愿对保健提供者进行了采访。在12个初级保健设施进行了访谈。其他5人因休假或在数据收集期间有其他任务而无法访问。

为了提供调查结果的背景，受访者被要求描述他们作为其角色的一部分所执行的职责。大多数非专业保健提供者将其作用描述为国家国民大会的促进者，表示他们负责1)为国家国民大会做准备，2)主持俱乐部会议。pnc的准备工作包括招募MIPs、准备会议室和咨询室以及订购药品。在治疗期间，他们提供心理社会支持，进行同伴支持，在登记中记录俱乐部访问，分发预先包装好的药物，并向PNC护士标记高病毒载量和艾滋病毒检测阳性结果。在PNC会议之外，他们还追踪被标记为高病毒载量和HIV检测阳性的客户。

护士报告说，他们负责pnc的临床监督。活动包括为俱乐部成员提供药物处方，为母亲和婴儿提供艾滋病毒和非艾滋病毒临床护理(例如，一般儿童保健和预防母婴传播)，验血(例如，病毒载量、艾滋病毒检测)，进行子宫颈抹片检查，并为高风险母亲提供加强护理。

研究参与者报告说，他们提供了服务，并确定了一系列的好处、挑战和建议;下面将对此进行讨论。在RE-AIM框架的范围内，结果如下所示。

达到

Reach指的是愿意参与某一计划、干预或项目的个人的数量、比例和代表性，可以根据个人对客户接受或拒绝参与的原因的感知，以及描述参与者与非参与者的特征，对其进行定性评估[21］．关键主题包括与项目注册和参与相关的促进因素和障碍。在讨论招聘策略时，关键的推动者是“一站式商店”模式，因为几位与会者表示，在招聘MIPS时，使用便利服务作为卖点，正如一位与会者所说明的那样，

“它解决了他们需要的一切问题，它将是一个一站式商店。”

反过来，参与者指出，客户拒绝使用该程序的主要原因是担心意外的信息泄露。他们描述了一些客户如何避免去离他们最近的诊所或参与艾滋病毒护理，因为他们不想被看到在诊所收集抗逆转录病毒药物或参加坚持治疗俱乐部，这样做就会与艾滋病毒阳性状态联系在一起。据报道，另一个阻碍入学的障碍是母亲们认为产后继续护理的重要性不足。这在多胎妇女中尤其明显。

关于参与，保健提供者指出，这种模式对客户更有利，因为它提供了方便的取药过程，减少了等待时间和就诊次数。此外，与会者指出，该模式支持向家庭披露艾滋病毒状况，并为客户提供一个空间，随着时间的推移形成有凝聚力和积极的群体动态。

“他们确实喜欢这种模式，因为他们与每个人都建立了关系，所以我们一起参与，他们喜欢在同一天坐在一起见面的整个设置。”

PNC的顾问和护士也表示，他们能够在俱乐部以外的日子里支持客户。供应商报告称，通过WhatsApp进行交流(群组或个人)，供应商也提到这有助于客户参与该模式。

“此外，他们喜欢的另一件事是我们创建的WhatsApp群，因为我们可以与他们沟通，邀请他们来诊所。”

参加会议的时间限制是与项目参与有关的主要障碍。参与者解释说，有些母亲在工作，在家庭和社会义务方面过着忙碌的生活方式。

“有些母亲在工作，结果，她们最终没有成为俱乐部的一部分。”

“母亲正在工作，现在4个月的产假结束后，她必须回去工作，她不能来参加他们应该参加的会议。”

有效性

有效性关注的是重要的临床或行为结果(在我们的案例中，保留护理和坚持抗逆转录病毒治疗)，最常被定量总结[21］．然而，定性评估仍然很重要，它可以为参与者提供关于干预措施如何实现预期结果和任何意外结果的看法，并确定有助于项目有效性的实际特征。我们的评估表明，提供者认为PNC出席率与护理留用率的显著增加相关。参与者进一步指出，该模型在提高患者对药物的依从性方面是有效的。

“首先，在我们建立产后俱乐部之前，我们曾经有过逾期者，因为他们排了很长时间的队，等待药物，然后第二天他们必须来参加计划生育，然后第二天他们必须带孩子来接种疫苗，这需要很多时间。在开办产后俱乐部后，我们看到了合作，因为母亲不再违约了。”

“当我们检查PCR登记时，有很多婴儿的状态从阴性变为阳性，但自从这个俱乐部来到诊所，血清转化婴儿的数量正在减少。自从俱乐部来了以后，他们就没那么多了。”

此外，服务提供者指出，国家保健服务有助于解决保健设施的拥挤问题，使受影响的儿童能够在一次诊所就诊中获得抗逆转录病毒治疗和儿童保健服务，从而减少了诊所咨询和出诊的总次数。此外，参与者指出，该模式为MIPs提供了增强的护理。

“但现在有了PNC，我们更深入地挖掘，我们检查母亲的病毒载量，我们检查她们是否在服药，我们与母亲接触，不像我以前那样做。PNC比我以前做的更有意义"

“我看到检测率增加了，所以有一个测试不好的差距，特别是18个月。”

提供者认为该模式在提高护理留用率和病毒抑制方面具有潜力，然而，许多参与者表示，资源的可用性(例如，必要的临床人员、会议空间)影响到适当的PNC实施，最终决定了干预的有效性。

采用

采用指的是愿意启动一个项目的环境和干预代理(提供项目的人)的数量、比例和代表性。采纳的质量关键问题与覆盖面的质量关键问题平行，但涉及环境和工作人员/执行者的层次，目的是了解为什么不同组织(在本例中是卫生机构)和这些组织中的工作人员选择参与或不参与;并了解这些组织和员工在潜在动力和流程方面的复杂或微妙的差异[21］．出现了三个主题:1)模式的价值认知;2)培训和准备的质量;3)设施人员的支持。

因为我们所有的研究参与者都是专门受雇实施pnc的，所以在提供者层面采用pnc并不像其他依赖提供者参与的干预措施那样是个问题。所有参与的服务提供者都表示支持PNC模式，并相信该项目有潜力提供高效、全面和贴心的服务。评估发现，与会者一致认为，扩大国家安全方案的努力是值得的。与会者指出，传统的预防母婴传播产后服务(母亲接受独立于婴儿的护理，艾滋病毒护理也可单独提供)不能满足所有产妇和婴儿的需要。他们认为，PNC的设计是为了解决知识产权项目的具体需要和期望。

为了确保PNC模型在整个地区以标准化的格式实施，所有Anova被雇用从事PNC工作的员工都接受了关于该模型的标准化培训，并获得了手册和工作助手。大多数参与者表示，他们接受了这种培训，这有助于他们实施模型。

“我提到的研讨会在某种意义上帮助了我们很多，当我们到达我们准备好的设施时，我们知道对我们的期望是什么，我们正在处理什么，以及如何实现它。”

在设施一级，缺乏管理人员和非国家警卫委员会执行人员的支助。一些与会者指出，设施管理部门缺乏合作，影响了及时执行，并指出很难使设施管理部门相信干预措施的价值，这反过来又延误了及时获得必要资源(例如空间)的进程。这表明，虽然PNC直接实现者普遍采用这种方法，但在实施中发挥关键作用的设施管理人员中采用这种方法的比例较低。

此外，大多数参与者注意到模型中缺乏对设施工作人员的赞赏，他们没有直接实施产后俱乐部，并询问参与者PNC模型的价值。他们报告说，设施工作人员认为干预措施是为外部实体开发和实施的。

因为当你进来的时候，他们会说"不，这是方差分析"

尽管设施的工作人员没有参与，但一些与会者报告说得到了零星的支持。

“首先，管理部门给了我们所有我们需要的支持，让他们的员工在周五照顾我们的病人。当我们来到这里时，两位导师妈妈向我们介绍了周五会发生什么，因为她们有经验....关于如何经营俱乐部，他们让我们一步一步地从获取文件到准备工作

另一名与会者报告了与其他非国家警卫委员会执行人员的合作情况:

“因为我们彼此理解，如果她看到在她这一边(工作站)的人不是俱乐部的一部分，但需要干预，她知道在哪里指导那个人，她知道如何帮助那个人，她知道我来这里是为了什么。”

与会者指出，政府部门的持份者有必要参与，以促进他们参与和支持在诊所既定的工作流程内整合有关的干预措施。

与会者建议，通过改进沟通和传播来展示国家战略委员会的竞争优势将是有益的，即展示设计这种模式是为了有所作为。与会者强调需要支持没有直接参与实施扶轮社的其他设施工作人员，以了解PNC的设计目的是填补什么角色或空白。

实现

可在设施和个人层面对实施情况进行评估。在设施层面，实施指的是干预代理对干预协议各个要素的忠实度，包括按计划交付的一致性以及干预的时间和成本;在个人层面，它指的是提供者对干预策略的使用[21］．保真度通常是通过让交付人员或观察员完成检查清单来定量衡量的，检查清单上标注了交付的干预措施核心组件;然而，我们的定性方法探索了实施问题，包括理解提供者对在何种情况下，一致性和不一致性发生在员工之间、环境、时间和干预交付的不同组成部分。

虽然PNC模型已被证明为我们的研究参与者所接受，但该模型的实现并非没有挑战．与会者报告了执行情况的变化，他们认为这主要是由于缺乏资源。卫生工作者指出了各种挑战，包括举行国家卫生委员会会议的空间不足、人力资源和设备有限。一些参与者重复了对空间的担忧，这一挑战与偏离群体模型有关。由于空间不足，一些提供者被迫在会议期间进行个别健康讲座，而不是原定的小组讲座。

”……如果我们有足够的空间来进行会议。因为现在我们称之为PNC，但我们看到母亲们一个接一个，她们不知道自己需要和所有其他母亲在一个小组里。”

人力资源不足也被确定为在设施中有效执行国家规划的一个制约因素。保健提供者报告说，国家卫生保健工作人员不足，强调专业护士短缺，导致护士在不同设施之间轮换，而不能集中精力在一个地点实施国家卫生保健工作。这导致一些设施偏离了模式，将不同婴儿年龄类别的组放在一个组中。在原始的PNC模型中，mip是根据婴儿的年龄分组的。

其他提供者认为，应当在执行之前进行适当的规划，以确保在项目开始之前就有必要的资源(例如空间、工作人员和设备)。

“我想在9月份产后俱乐部成立之前;如果我们确定了会话将发生的空间，就可以工作。因为事情是这样的，我们去了设施，告诉他们PNC的情况，我们开始工作，但没有确定我们的资源，所以我们必须自己安排，看看我们是如何进行的。”

制约国家国民大会执行的其他因素包括医疗设备不足和缺乏电话与国家国民大会与会者联系。与会者报告说，由于缺乏必要的设备，在一些设施中无法使用“一站式服务”模式，因为设备是在部门或项目之间共享的，这意味着客户必须在设施周围移动，才能使用在同一房间无法提供的其他服务。

“用婴儿体重计(是一个挑战)，我还得用血压监测仪(血压监测仪)为妈妈们检查血压。我没有体重秤。有时他们会感到困惑，因为我告诉他们我们会在一个房间里做所有的事情，现在我不这么做了。所以，他们需要到另一边做他们的重量，然后回到我身边，所以，这就是我的挑战。”

由于缺少了一些PNC组件，因此对俱乐部的次优实现存在担忧。具体而言，与会者报告说，没有健康讲座，小组会议很少，客户没有在一个房间内获得护理。一些供应商认为这是缺乏采用的原因，可能是因为该模型看起来比最初设计的更麻烦，效率更低。与会者指出，其他工作人员认为，一些设施目前的执行状况与现有的免疫接种和预防母婴传播计划重复。

“所以，没有地方坐在一起进行治疗，所以我们两个单独进行，所以这就是为什么我说这是诊所另一边正在做的事情的复制品......如果我邀请她的姐妹来参加我们的治疗，她会问我你在那里做的和我做的有什么不同?我无法回答她，因为没有什么不同，所以我看不出有什么空白被填补了。”

与会者报告了国家规划方案实施方面的挑战，并表示他们必须调整模式，以便与卫生设施的流程相结合。这种灵活性是必要的，因为国家方案需要与卫生设施的进程相结合才能取得成功。这强调了在卫生设施实施国家规划时保持敏捷性的重要性。

维护

维持指的是项目的可持续性(新实施的干预措施在服务环境持续稳定的运行中维持或制度化的程度)，以及为什么a)个人利益继续或消失，以及b)实施干预的组织决定继续或停止干预的原因[21］．干预措施与日常实践的整合或制度化与维持干预措施的前景有关[21，27］．设施一级机构化成功的一个关键推动因素是有现成的必要资源，这需要设施管理部门的支持和协调。与会者认为，由于缺乏非pnc重点设施人员的支持和采用该模式，该项目未来可能无法持续。

这就是为什么没有任何支持，因为他们觉得这......不是国家授权。

当被问及如何促进项目继续进行时，与会者认为这将需要设施管理部门提供更多的宣传支持。

本定性研究的目的是从保健提供者的角度了解影响PNC实施的因素。保健提供者普遍认为母婴保健对母亲及其婴儿有许多好处;但是，他们认为缺乏资源(例如空间、医疗设备、工作人员)和缺乏设施工作人员的参与影响了原来的方案管理模式的执行和维护。由于缺乏资源，研究参与者报告了PNC组成部分的不同执行情况，例如，母亲是单独咨询而不是集体咨询。

我们的研究结果表明，参与者在招募潜在客户时，认为干预的好处是卖点，从而促进了干预的覆盖面。这项研究发现，参与者认为PNC模式有可能提高产妇在护理中的留存率和抗逆转录病毒治疗的依从性，并在产后预防母婴传播。结果显示达到障碍，例如，一些客户认为在产后期间额外的支持是不必要的。据报道，其他客户承认该模式的好处，但在参与时遇到了一系列障碍，包括担心意外披露。Mukubanga等人对参加和参与坚持俱乐部的障碍和促进因素进行了实施科学系统审查，确定了达到或参加俱乐部的类似障碍[28］．

我们的研究描述了与之前关于坚持俱乐部实施和产后群体的研究相似的有效性看法[29，30.］．考虑到已观察到的好处，包括缓解诊所拥挤、增加对客户的社会支持和实施成本较低，坚持不懈的俱乐部非常为利益攸关方所接受[30.，31］．MSF项目的一份报告显示，PNC在MIP护理和病毒载量抑制方面有良好的早期保留，在类似环境下的婴儿中没有艾滋病毒血清转化[32］．另一项研究表明，从PNC客户、员工和关键信息提供者的角度来看，PNC模型支持知识获取、触发行为改变、允许同伴支持和满意度[15］．

PNC为PNC便利人员所接受;然而，这种模式并没有被其他非pnc专职人员很好地采用，而且俱乐部的管理也具有挑战性。我们的研究结果表明，一些设施层面的因素阻碍了更广泛地采用干预措施，包括项目交付的物理空间有限，管理人员和非pnc人员的拥有率低，他们认为该模式是当前护理标准的重复。采用与否取决于设施卫生小组的承诺及其对模式益处的了解[17］．许多嘉宾建议加强持份者之间的沟通，培育学习文化。如前所述，沟通可以突出提供者的积极体验，并鼓励客户主张进行干预[33］．

总的来说，我们发现模型的四个组成部分的执行不一致是由于缺乏资源，因此需要进一步检查模型，以确定关键组成部分或组成部分的组合，从而在留存率和病毒抑制方面获得类似的好处。基于成人坚持俱乐部模型的PNC模型确实允许对不同的环境进行适应，通常是基于现有的资源。一项对坚持俱乐部的过程评估报告说，南非不同地区在实施坚持俱乐部方面的方法各不相同[28］．PNC具有特定的核心组件，以提供结构化的程序实现。例如，PNC要求服务提供者组织小组会议，并向客户提供某种程度的“一站式”服务。我们的研究表明，大多数设施缺乏空间和其他资源，这使得“一站式”护理难以实现，有时甚至不可能实现。在这些设施中，俱乐部将在没有团体支持组成部分的情况下运行，或在诊所的不同房间提供护理。目前尚不清楚没有群体或“一站式”组件的PNC是否会在母亲的保留和病毒抑制方面带来类似的好处。在没有测量保真度或报告结果的情况下，尚不清楚调整模型或删除组件如何影响干预的有效性。虽然“一站式服务”的适应可能意味着所有的护理不是在同一间病房提供的，但它可能鼓励更好的临床医生交流，减少在每个服务点排队等候的时间，并导致所有的护理在同一天进行。进一步的评价还可以衡量原始模型的逼真度，这将有助于了解哪些组成部分对可接受性和有效性至关重要。

可持续性是许多项目的局限性[6，34］．此前对该模型的评估报告了对可持续性的担忧，因为人们认为它增加了相关人员的工作量。与我们的结果类似，将该模型应用于现实世界实践的相关利益相关者报告称，PNC模型的扩展可能会受到人力资源限制的危害，这是由于对外部资助人员的高度依赖和非PNC重点人员的极少参与[15］．从其他不同的护理模式中吸取的教训为确保国家护理中心的可持续性提供了建议，包括咨询、配药和行政任务等一些任务的任务转移[28]，可委托给PNC毕业生或PNC成员。

RE-AIM框架的使用使我们能够系统地确定与实现、采用和可持续性相关的促进者、挑战、机会和吸取的教训，以便在PNC的进一步实施中使用。虽然已经转向将抗逆转录病毒治疗纳入常规产后护理，包括差异化护理[4，35国家网络公司在南非还没有扩大规模。这项研究的提供者经验表明，成功的整合需要在规划和实施阶段作出全卫生系统的承诺[6，36，37，38］．RE-AIM框架已被用于提供一种系统的方式，使服务提供者能够改进干预措施，以适应干预措施的环境。例如，Hacket等人利用实施成果框架评估了坦桑尼亚产后避孕计划的实施情况，以增进对实施过程的理解，揭示实施动态，并强调改善计划实施的潜在切入点[39］．研究发现，服务提供者对这项倡议很热情，也很乐于接受。与我们的研究类似，他们发现卫生系统和资源的限制使预期干预措施的采用和实施具有挑战性。与我们的发现平行的是，许多提供者质疑计划的可持续性，并且大多数人同意计划设计的更改(例如，改进的人员配置，以及资源的可用性)将加强未来的迭代。

类似地，Forman及其同事在一项关于药物依从性和强化治疗(AIM)的实用聚类随机对照试验中，将RE-AIM QuEST框架应用于实时和回顾性评估[25］．利用这个框架，研究人员扩大了对有效性的回顾性评估，分析了为什么干预有效或失败，并解释了干预的哪些部分可能是障碍。同样，该框架帮助我们的研究确定了PNC的群体组成部分是实现障碍。

这一定性研究有助于强调干预前和干预后实施阶段对干预的成功都很重要。表格2以下总结了从规划到实施阶段分类的建议。

这项研究有局限性。数据收集没有涉及非anova健康提供者或PNC客户，因此研究团队没有机会对这两组的结果进行三角测量。这些团体本可以让我们更多地了解项目的障碍和促进因素，以及项目的采用和可持续性。

在实施的早期阶段，我们的研究发现，PNC在许多参与设施的实施不完全，主要是由于缺乏资源和利益相关方的参与。这就强调需要在管理一级增加支持，以确保模式的效力和可持续性。评估还强调了在组织层面探索可用资源的重要性，以在可用资源范围内调整干预措施的要素。本研究表明，PNC模型可以灵活地实现，但如果没有保真度和有效性的衡量标准，是否仍能达到预期的结果是未知的。

从我们的分析中得到的教训表明，需要使用扩展框架改进扩展和集成;我们计划了一个集成阶段，通过使用像ExpandNet [40］．

由于访谈数据的保密性质，该数据集(包括个人记录)无法公开。

DMoC:

差异化护理方式

哎:

卫生部

艺术:

抗逆转录病毒疗法

儿童早期开发:

儿童早期发展

HSRC:

人类科学研究委员会

妇幼保健:

母婴健康

MIPS:

对母婴

无国界医生组织:

无国界医生组织

总统防治艾滋病紧急救援计划:

总统艾滋病紧急救援计划

感染者的:

艾滋病毒感染者

预防母婴传播:

预防艾滋病毒母婴传播

PNC:

产后俱乐部

这些地方:

达到，采用，实施，维护

这些地方的追求:

重新定位系统翻译的定性评价

矩形:

研究伦理委员会

我们感谢花费宝贵时间参与这项研究的卫生保健提供者。作者也要感谢约翰内斯堡卫生区和无国界医生组织对这项研究的支持。

免责声明

本报告中的研究结果和结论仅为作者个人观点，并不代表资助机构的官方立场。可以通过通讯作者请求匿名采访回复。

这项研究是Anova健康研究所技术支持的一部分，由美国总统艾滋病紧急救援计划(PEPFAR)通过美国国际开发署(USAID)资助，合作协议编号为674-A-12-00015。资助机构在研究的设计、收集、分析和解释数据以及撰写手稿方面没有发挥作用。

作者和联系

1. Anova卫生研究所，南非约翰内斯堡

   Ndinda Makina-Zimalirana, Jackie Dunlop, Anele Jiyane, Helen Struthers, James McIntyre和Kate Rees

2. 南非约翰内斯堡金山大学公共卫生学院社区儿科学部

   杰基邓洛普

3. 美国北卡罗来纳大学教堂山分校健康行为系

   索菲娅的玛丽·巴特尔斯

4. 开普敦大学传染病和艾滋病毒医学部医学部，南非开普敦

   海伦·斯特拉瑟斯

5. 开普敦大学公共卫生和家庭医学学院，南非开普敦

   詹姆斯·麦金太尔

6. 南非约翰内斯堡金山大学公共卫生学院社区卫生系

   凯特•里斯

贡献

作者确认对论文的贡献如下:NMZ, KR和JD对研究的构思和设计有贡献;AJ进行数据收集和分析;NMZ对结果进行分析和解释;NMZ准备了论文的初稿，KR, HS, JM, SMB和JD对重要的知识内容进行了批判性修改。所有作者审阅并批准了手稿的最终版本。

相应的作者

对应到Ndinda Makina-Zimalirana．

伦理批准和同意参与

该研究获得了HSRC REC(3/22/08/18)和约翰内斯堡地区研究委员会的伦理批准。所有参与者都提供了书面知情同意。

同意出版

所有参与者在参与研究前都提供了书面知情同意，其中包括同意发表参与者个人的匿名引用。没有18岁以下的人参与这项研究。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

施biwei体育官网app下载普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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